Kordaron - lék, který se používá v kardiologii při léčbě některých typů arytmií (poruchy srdečního rytmu). Problémy se štítnou žlázou se bohužel mohou objevit brzy po jmenování cordaronu. Při této příležitosti se narodí spousta mýtů, o kterých vám chci říci.

Ale nejprve vám chci krátce říci o farmakologickém účinku této drogy. Amiodaron, aktivní složka přípravku Cordarone, je jodidem. Obsahuje 37,5% jodu, tj. Jedna tableta obsahuje 75 mg jodu. Zatímco denní potřeba jódu pro zdravou osobu je 150-200 mcg. Jedna tableta obsahuje 500 denních dávek jodu. Naštěstí není zcela tráveno, ačkoli se z jedné tabletové lžičky uvolní asi 7,5 mg anorganického jódu, což odpovídá 50 denním dávkám.

A pokud pacient obdrží velkou dávku léčiva (1200 mg denně), pak v tomto případě dostane prakticky každoroční normu jodu (300 denních dávek). Je to vysoký obsah jódu, který určuje velké množství vedlejších účinků, včetně patologie štítné žlázy. Charakteristickým znakem léčiva a jeho metabolitů je dlouhý poločas (31-160 dnů). Aby bylo zajištěno, že tělo je nasyceno lékem a plně odhaluje jeho antiarytmický účinek, je zapotřebí celková dávka 10-15 gramů.

Cordarone a vedlejší účinky

Při prodloužené léčbě může Cordarone zaznamenat různé nežádoucí účinky. Mezi nejčastější nežádoucí účinky podle údajů společnosti Harris Kordaron patří:

  • kožní léze (6,8%)
  • gastrointestinální poruchy (5,2%)
  • bradykardie (1,1%)
  • hypotyreóza (1,0%)
  • plicní infiltráty (0,9%)
  • thyreotoxikóza (0,7%)

Podle výsledků jiných studií představuje onemocnění štítné žlázy až 18% případů podávání kordaronu. Takové šíření statistických dat je vysvětleno skutečností, že byly použity různé algoritmy pro diagnostiku a sledování funkce štítné žlázy.

Mýty o kordarone

Vzhledem k tomu, že kordaron obsahuje velké množství jódu, začaly se rozvíjet mýty, které přesvědčují pacienty a lékaře, aby opustili užívání kordaronu. Předkládám vám následující mýty o tomto léku:

  • Na pozadí amiodaronu je dysfunkce štítné žlázy velmi častá.
  • Jakákoli patologie štítné žlázy je kontraindikací pro jmenování amiodaronu.
  • Vývoj jakékoli patologie štítné žlázy na pozadí příjmu amiodaronu vyžaduje okamžité zrušení této příhody.

Ačkoli všechny položky mohou být považovány za mýty, tedy chybné názory, ale před a po jmenování je nutné důkladné vyšetření štítné žlázy.

Algoritmus pro vyšetření štítné žlázy před jmenováním Cordarone

Nejdříve se shromáždí důkladná anamnéza: stížnosti, indikace dříve diagnostikovaných onemocnění štítné žlázy. Poté se vyšetření provádí tak, aby se vyloučily zřejmé příznaky patologie žlázy, která zahrnuje jak všeobecné vyšetření, tak palpaci samotné žlázy. Pokud není zvětšení štítné žlázy sondováno a nejsou žádné uzly, pak není nutná další kontrola. Pokud jsou uzly nebo houbička hmatatelné, předepisuje se ultrazvuk štítné žlázy. Pokud je ultrazvuk detekován na ultrazvuku, vyšetření pokračuje stejně jako u nodulárního goiteru. Po odebrání veškeré krve se analyzuje analýza TSH.

Algoritmus pro další kroky závisí na indexech TSH:

  1. U TTG 0,4-4,0 μIU / ml doobsledování se nevyžaduje.
  2. U TTG je více než 4,0 μIU / ml nutné další vyšetření (sT4 a protilátky proti TPO).
  3. Při TSH méně než 0,4 μMe / ml je nutné další vyšetření (sT3, sT4, protilátky proti recTG, ultrazvuku štítné žlázy, scintigrafii)

Algoritmus vyšetření štítné žlázy po jmenování Cordarone

Pokud se na štítné žláze neobjeví žádný problém, na pozadí přijímání cordaronu to neznamená, že musíte zapomenout na nežádoucí vedlejší účinky. Je třeba pravidelně podstupovat vyšetření štítné žlázy. Každých 6 měsíců se monitorují TSH a sT4.

  1. Pokud jsou indikátory normální, pak další vyšetření po 6 měsících.
  2. Pokud je TTG zvýšená a CT4 je normální (subklinická hypotyreóza), pak další vyšetření po 3 měsících.
  3. Pokud je TTG zvýšena a CT4 je snížena (zřejmá hypotyreóza), jsou předepsány tyroxinové přípravky.
  4. Pokud TTG snížena a svT4 normální nebo zvýšené (hypertyreóza), pak produkovat doobsledovanie (svT3, protilátky k Rec. TSH, štítné žlázy ultrazvukem) a léčbu.

Cordarone-spojená hypotyreóza

Hypothyroidismus spojená s Cordarone nevede ke ztrátě antiarytmického účinku přípravku Cordarone. Často se vyvíjí u žen a starších osob v poměru 1: 1,5. Proč se taková hypothyroidismus vyvíjí? Velké množství jodu, které je součástí pilulky léku, zpravidla vyvolává vznik nebo vývoj již existující autoimunitní tyroiditidy. Může se však objevit také provokace vývoje přechodného (přechodného) hypotyreózy způsobeného účinkem Wolf-Chaikova nebo subakutní tyreoiditidy.

Pro léčbu tohoto onemocnění existují 2 varianty vývoje událostí:

  1. Zlikvidujte cordaron. Po několika měsících je ztracená štítná žláza obnovena.
  2. Předepište léky na tyroxin. Cílová TSH je považována za 2,0-4,0 μIU / ml. Při subklinické hypothyróze se otázka ohledně účelu nebo jmenování tyroxinu individuálně odváží.

Cordarone-související tyreotoxikóza (CIT)

Třítoxikóza spojená s Cordarone se často vyskytuje u mužů (3: 1). Bohužel toto onemocnění vede ke ztrátě antiarytmického účinku léčiva. Mezi začátkem kordaronu a tímto typem tyreotoxikózy může trvat dlouhou dobu (až 3 roky). Četnost vývoje závisí na dávce léku, tím vyšší je, tím vyšší je riziko vzniku thyrotoxikózy spojeného s Cordaronem.

Kromě toho může být Cordarone-spojená tyreotoxikóza vyvíjena několik měsíců po stažení přípravku Cordarone. Zvláštností této nemoci je to, že se vyskytuje častěji u starších pacientů a typické symptomy tyreotoxikózy nemusí být vyjádřeny nebo dokonce chybí.

Proč se při léčbě amiodaronem vyvine tyreotoxikóza? Patogeneze vývoje může být odlišná. Existují dva typy thyrotoxikózy spojené s kordaronem, které se liší podle principů léčby:

  1. KIT typu I - imunogenní tyreotoxikóza (DTZ, Gravesova choroba, Basedova choroba). Je to jód, který vyvolává vývoj této nemoci a léčba spočívá v jmenování tyreostatických léků (mercazolil, propitsil). Ve prospěch imunogenní tyreotoxikózy je indikována zvýšená absorpce izotopu v scintigrafii, stejně jako zvýšení protilátek proti TSH receptorům.
  2. Typ KIT II - "únik tyreotoxikózy", se vyskytuje častěji než typ I CT. Vyvíjí se jako důsledek toxického účinku kordaronu v důsledku zničení folikulů štítné žlázy a uvolňování aktivních hormonů do krve. V tomto případě je předepisování prednisolonu vyžadováno, ale může projít nezávisle bez léčby, s výsledkem euthyroidismu nebo hypotyreózy.

Cordarone je zpravidla zrušeno, protože nemá žádnou antiarytmickou aktivitu, kromě případů, kdy je šňůrka určena z důvodů života. Pokud není kordaron zrušen, doporučuje se provést operaci k odstranění štítné žlázy. Radioaktivní terapie (RJT) je v tomto případě neúčinná, protože tělo má velmi velké množství jódu a štítná žláza jednoduše nezachycuje radioaktivní jód.

Závěr

Cordarone je proto vysoce účinným antiarytmickým činidlem. Je ještě důležitější zvolit správnou taktiku pro řízení pacienta za přítomnosti počáteční patologie štítné žlázy nebo vývoje vedlejších účinků, čímž se vyvaruje "strachu" předepisování léku a jeho neodůvodněného zrušení.

Metoda diferenciální diagnostiky typů thyrotoxikózy 1 a 2 způsobené Cordaronem

Oblast techniky [0001] Vynález se týká oblasti medicíny. Je navržen způsob diferenciální diagnostiky tyreotoxikózy 1 a typu 2 indukované cordaronem. Kromě ultrazvukového vyšetření štítné žlázy s barevným dopplerovským mapováním se stanoví titr protilátek receptoru hormonu stimulujícího štítnou žlázu. V případě detekce titru protilátek nad 1,5 IU / l je diagnostikován 1 typ thyrotoxikózy indukované cordaronem. V případě detekce titru protilátek pod 1,0 IU / l jsou diagnostikovány 2 typy tyreotoxikózy indukované cordaronem. Vynález poskytuje účinnou diagnózu thyrotoxikózy 1 a typu 2 indukované cordaronem. 3 pr.

Navrhované materiály pro posouzení žádosti se týkají endokrinologie, zejména metod diferenciální diagnostiky tyreotoxikózy indukované cordaronem.

Až do teď CORDARONE je široce používán v kardiologii praxi k léčbě různých typů arytmií. Četnost použití na všechny antiarytmik dosahuje 24,1% (S. J. Connoly založené na důkazech analýzu amiodaron účinnosti a bezpečnosti // Circulation -. 1999. - Vol.100 -. P.2025-2034).

Během užívání kordarona může vyvinout komplikace kordaron vyvolané ve formě hypertyreózy indukované CORDARONE (CIT) a hypotyreózy (CIG) (Newman cm, cena A., Davies DW a kol Amiodaron a štítné žlázy :. Praktický návod k manadgement dysfunkce štítné žlázy indukované amiodaron terapie // srdce -. 1998. - Vol.79 -. P.121-127). Nejvážnější komplikací je rozvoj KIT (Cardenas GA, Cabral JM, Leslie CA. amiodaron indukované tyreotoxikóza :. diagnostické a terapeutické strategie // Cleve Clin J Med 2003 Jul; 70 (7): 624-6, 628-31).

Existují 2 varianty tyreotoxikózy: tyreotoxikóza 1 a typ 2.

KIT typu 1 je spojen s nadměrnou syntézou a sekrecí hormonů štítné žlázy v původně existujících zónách autonomie. Tato varianta tyreotoxikózy se zpravidla rozvíjí na pozadí předchozích onemocnění štítné žlázy a může být spojena s projevem onemocnění Graves nebo s tvorbou autonomních uzlin.

KIT Typ 2 je spojena s nadměrným uvolňováním hormonů štítné žlázy na pozadí destruktivní proces v žlázy. Tato varianta hypertyreózy je méně časté a obvykle objevuje v přítomnosti intaktního štítné žlázy (Daniels GH Amiodaron vyvolané tyreotoxikózy // Klinické Endocr a Metab -.. 2001. - Vol.86 -. №1 -. P.3-8 Newman cm, cena A., Davies DW a kol amiodaron a štítné žlázy: praktický průvodce po manadgement dysfunkce štítné žlázy indukované amiodaronem terapií // srdce - 1998. - Vol.79 - P.121-127;... Wiersinga W. Směrem zvířecím modelu amiodaronem indukované dysfunkce štítné žlázy // European Journal of ehdocrinolgy -. 1997. - Vol.137 -. P.15-17).

Zvolit optimální léčebné strategie je velmi důležité, aby diagnostikovat typ KIT (Bartalena L, Bogazzi F, Martino E. Amiodaron indukované tyreotoxikóza: těžký diagnostický a terapeutický výzva // Clin Endocrinol - 2002. - Vol.56 - №1 -... P.23-24; Bartalena L, Wiersinga WM, Tanda ML, Bogazzi F, Piantanida E, Lai a, Martino E. diagnostice a léčbě amiodaronem indukované thyreotoxikózou v Evropě: výsledky mezinárodního průzkumu mezi členy Evropské asociace štítné žlázy // Clin Endocrinol (Oxf) -. 2004. - Vol.61 -. №4 -. P.494-502).

V literatuře je věnována velká pozornost diferenciální diagnostice těchto dvou typů tyreotoxikózy. Jako možná diferenciální kritéria se proto diskutuje zvýšení koncentrace IL-6 u tyreotoxikózy typu 2, zachycení I123 štítnou žlázou a dopplerografie štítné žlázy.

IL-6 - prozánětlivý cytokin, sloužící pro intercelulární signalizace ve vývoji zánětlivého procesu. IL-6 je produkován především B-buněk, a je používán pro aktivaci T-buněk (Dig A. Brostoff D., J. Immunology Mail nakladatelství "Mir" -... Moskva -. 2000 - str.592). Je známo, že IL-6 může být také syntetizován v buňkách štítné žlázy. V této souvislosti, v roce 1994 godu Bartalena E. a ko-práce byla provedena na studium úrovně IL-6 v různých provedeních kordaron indukované hypertyreózy (Bartalena L. Grasso E., Brogioni S et al., V séru interleukinu-6 v amiodaronu vyvolané tyreotoxikóza // Clin Endocrinol Metab. - 1994. - Vol.78 -. №2 -. P.423-427).

Bylo prokázáno, že s vývojem KIT typu 2, který byl založen na nízkém I-131 zachycení štítnou žlázou a nepřítomnosti změn v ní, byla koncentrace interleukinu-6 dramaticky zvýšena. U typu 1 KIT, který byl umístěn na základě zvýšeného nebo normálního zachycení I131 a změněné štítné žlázy ve formě difúzního nebo difuzního uzlového úponku, nebyla koncentrace IL-6 změněna.

Autoři doporučují použití tohoto indikátoru k řešení otázky typu tyreotoxikózy.

Dobře známý způsob pro diferenciální diagnostiku KIT - mapování Doppler štítné žlázy (Bogazzi F, Martino E, Dell'Unto E, Brogioni S, Cosci C, Aghini-Lombardi F, Ceccarelli C, Pinchera A, Bartalena L, Braverman LE štítné barva toku. doppler sonografie a vychytávání radioaktivního jódu u 55 po sobě jdoucích pacientů s amiodaronem indukované tyreotoxikóza // J Endocrinol Invest - 2003 - vol.26 - №7 - P.635-640;... Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S., Mazzeo S., Vitti P., Burelli A., Bartolozzi C, Martino E. Barva průtok dopplerovské sonografie rychle rozlišuje typu i a typu II, amiodaron indukované tyreotoxikóza // štítné žlázy -. 1997. - Vol.7 -. №4. - P.541-545, Boi F., Loy M., Piga M., Atzeni F., S. Mariotti užitečnost konvenční a echa barevné dopplerovské sonografie v diferenciální diagnostice toxických muitinodular strumou // European J. of endokrinologie - 2000. - Vol.143. - P.339-346), kterou jsme vybrali jako prototyp.

Je znám způsob, ve kterém zkoumala Dopplerův štítné žlázy v různých provedeních KIT (Eaton SE, Euinton ON, Newman CM, Weetman AP, Bennet WM Klinické zkušenosti amiodaronu vyvolané tyreotoxikóza v průběhu 3 období :. Úloha barevně průtoku Dopplerova sonografie // Clin Endocrinol (Oxf) - díl 56 - č. 1 - P.33-38). V této studii zahrnovaly 37 pacientů, kteří vyvinuli tyreotoxikóza uprostřed dlouhé přijímací kordarona.

Typ KIT sada na základě úrovně IL-6 (na typu KIT 1 IL-6 úrovni byl snížen na 2 typu - vysoká). Všichni pacienti v diagnóze a v dynamice na pozadí léčby provedli Dopplerovské mapování štítné žlázy. Bylo prokázáno, že cytotoxicita typu 2 je spojena s nedostatkem nebo výrazným snížením průtoku krve v štítné žláze. U kardiostimulátoru typu 1 byl normální nebo zvýšený typ vaskularizace. Nicméně, tato metoda je subjektivní, protože neexistuje žádná možnost kvantitativního vyhodnocení rychlosti krevního průtoku v štítné žláze, což snižuje jeho diagnostickou hodnotu. Podle literatury citlivost a specificita této metody je 89% a 92%, v uvedeném pořadí (Bartalena L, Bogazzi F, Martino E._Amiodarone indukované tyreotoxikóza: těžký diagnostický a terapeutický výzva // Clin Endocrinol - 2002. - Vol.56 -.. №1 - P.23-24, Bartalena L, Wiersinga WM, Tanda ML, Bogazzi F, Piantanida E, Lai a, Martino E. Diagnostika a řízení amiodaronu indukované tyreotoxikóza v evropských :. výsledků mezinárodního průzkumu mezi členy Evropská štítné žlázy asociace // Clin Endocrinol (Oxf) -. 2004. - Vol.61 -. №4 -. R.494-502).

Diferenciální diagnostika těchto dvou typů tyreotoxikózy je však obtížná a žádná z navržených metod vyšetření nemá dostatečnou prediktivní hodnotu. V této souvislosti zůstává relevantní pro další studium diferenciálních přístupů KIT.

Úkolem aplikace, která je uvažována v těchto materiálech, je zvýšit přesnost diagnostiky druhu tyreotoxikózy indukované cordaronem.

Toho se dosáhne tím, že během instalace diagnózy hypertyreózy indukované kordaron dále stanoví titr protilátek na hormon stimulující štítnou žlázu, a v případě vysokého titru (> 1,5 IU / l) byl diagnostikován typ 1 kordaron hypertyreóza indukované, a při nízkých titrů protilátek ( 3, žádné uzlové entity v průběhu celého roku, nebyla testována funkce štítné žlázy pacient byl odeslán k endokrinolog na základě výsledků průzkumu: TTG - 0001 mIU / l, bez T4 - 43,1 pmol / l volného T3 - 7,3 pmol /... l Výsledky svědka aktualizují na dostupnosti kordaron indukované hypertyreózy pacienta na pacienta se dále zkoumají podle štítné žlázy ultrazvuk - objem 13,2 cm 3, jsou uzly identifikovány;.. Podle Doppler štítné žlázy - průtok krve byly identifikovány, Radiometrické štítné žlázy - 1% 3% 4% (v tomto pořadí 04.02.24 hodin), titr protilátek proti TSH receptor - 0,7 IU / l znamená, že pacient kordaron hypertyreózy indukované typu 2..

Na základě nízkého titru protilátek proti receptoru TSH byl také diagnostikován KIT typu 2 (destruktivní varianta) a byl předepsán prednisolon 30 mg / den. Po 3 týdnech byl proveden krevní test na volný T4 a volný T3. Volný T4 byl - 25,5 pmoles / l, volný T3 - 4,7 pmol / l, což odpovídá normálním hodnotám. Proto byla předepsaná léčba účinná, což potvrzuje správnost diagnózy.

Pacientka z 50 let se obrátila na lékaře se stížnostmi na zvětšení útoků fibrilace ušní zubů za poslední 3 měsíce. Z anamnézy je známo, že během 3 let trvá kordaron. Před jmenováním přípravku Cordarone: TSH 1,9 mIU / l, podle ultrazvuku štítné žlázy byl objem 14,1 cm 3, nebyly žádné uzlové útvary.

Jako výsledek kontroly: TTG - 0,001 mIU / l, volného T4 (St. T4) - 43,2 pmol / l, bez T3 (sv.T3) - 9,5 pmol / l; podle ultrazvuku štítné žlázy - objem 17,1 cm 3, dopplerografie štítné žlázy - průtok krve je vizualizován; radiometrie štítné žlázy - 4-7-6%. Tato diagnóza byla vzhledem k nízkému informačnímu obsahu indikátorů velmi obtížné. Nicméně, na základě údajů o dodatečné zkoušky (přítomnost krve v štítné žlázy podle Dopplera) byla diagnostikována - kordaron hypertyreózy indukované typ 1 a přiřazený Mercazolilum 30 mg / den. Po 4 týdnech na výsledky průzkumu, pacient zůstal hypertyreóza: TSH - 0001 mIU / l, bez T4 - 41,2 pmol / l bez T3 - 6,9 pmol / L. Byly získány výsledky analýzy titru protilátek proti TSH receptoru - 0,5 IU / L. Na základě těchto dat (titr protilátky proti TSH receptoru pod 1,0 IU / l) byla diagnostikována - kordaron hypertyreózy indukované typu 2 a prednisolon v dávce 30 mg / den. Po třech týdnech byl proveden krevní test na sv. T4 a sv.T3. St.T4 byl - 24,9 pmol / l, St. T3-5,7 pmol / l, což odpovídá normálním hodnotám. Takže. byla předepsaná terapie účinná, což potvrzuje vyšší diagnostickou hodnotu navržené metody ve srovnání s prototypem.

59letý pacient se obrátil na lékaře se stížnostmi na palpitace, třes rukou, pocení a slabost, které vyrostly za poslední dva měsíce. Z anamnézy je známo, že během 1,5 roku trvá kardaron pro ventrikulární arytmie. Před jmenováním Cordarone: TTG 2,4 mIU / l, T4 - 17,9 podle údajů ultrazvuku objemu štítné žlázy 19,9 cm 3, nebyly žádné uzlové útvary.

Jako výsledek kontroly: TTG - 0,001 mIU / l, volného T4 (St. T4) - 34,2 pmol / l, bez T3 (sv.T3) - 7,8 pmol / l; na štítné žlázy ultrazvuk údajů - o objemu 23,8 cm3, Dopplerův štítné žlázy - průtok krve výrazně sníženy; radiometrie štítné žlázy - 2-4-3%. Nicméně, na základě prototypu (prudkému poklesu průtoku krve ve štítné žláze podle Dopplera) byla diagnostikována - kordaron hypertyreózy indukované typ 2. Nicméně, titr protilátek proti receptoru TSH byla 2,1 IU / L. Na základě těchto dat (titru protilátky k receptoru TSH nad 1,5 IU / l) na základě byla diagnostikována - kordaron hypertyreózy indukované typ 1 a přiřazeny Mercazolilum 30 mg / den. Po 3 týdnech jsem byl znovu provedena vyšetření krve a St. T4 sv.T3: volný T4 - 24,8 pmol / l bez T3 - 5,1 pmol / l, což odpovídá normální hodnoty. Proto byla předepsaná terapie účinná, což potvrzuje vyšší diagnostickou hodnotu navrhované metody.

Metoda navržená k posouzení tak umožňuje, aby byl typ thyrotoxikózy indukovaný cordaronem diagnostikován okamžitě a přesně.

Navržený pro posouzení způsobu byl vyvinut, testován na základě klinické endokrinologie FGBU „Spolkové centrum srdce, krve a endokrinologie“ Almazov „ministerstvo zdravotnictví v Rusku v Petrohradě. Použití způsobu snižuje v době diagnózy a zvýšenou rychlost KIT diferenciální diagnostiku KIT 1 a typu 2, což dokazuje jeho užitečnost.

Žadatel požaduje, aby byly předložené materiály přezkoumány pro udělení patentu Ruské federace na vynález.

Způsob pro diferenciální diagnostiku kordaron indukované hypertyreóza 1 a typu 2 pacienty prostřednictvím diagnostického vyšetření, včetně ultrazvukového štítné žlázy s mapováním barevný Dopplerův, vyznačující se tím, že dále určená titr protilátek na hormon stimulující štítnou žlázu, a v případě detekce titru protilátek vyšší než 1, 5 IU / l kordaron diagnostikován typ 1-indukované hypertyreózy, a v případě, že titry protilátek nižší než 1,0 IU / l, diagnostikována typu 2-indukovanou pomlčka kordaron otoxikóza.

Cordarone-indukovaná tyreotoxikóza

Thyrotoxikóza vyvolaná amiodaronem - toto je porušení stavu štítné žlázy pacienta na pozadí antiarytmického léku Kordaron, který je často používán kardiologetiky. V tomto případě se dysfunkce štítné žlázy může objevit po krátkém časovém úseku od začátku léčby a po dlouhé době po zrušení amiodaronu. Autor článku je Aina Suleymanová. Doktor-endokrinolog Baku a správce tohoto projektu.

Amiodaron je součástí farmakologického léčivého přípravku obsahujícího jódu "Kordaron". A všechny problémy vznikající v oblasti štítné žlázy jako důsledek příjmu CORDARONE, spojený s vysokým obsahem jódu ve složení druhé - přijímání pouze jednu tabletu léku dodává tělu tolik jako 74 mg jodu!

V článku „On jodových přípravků“ již bylo uvedeno, že dospělá osoba denně potřebuje asi 150 až 200 mikrogramů jódu. 74 mg je až 75 000 μg jodu. To znamená, že tato dávka překračuje denní dávku 350 až 500 krát! Vzhledem k neúplnému stravitelnost předávkování tohoto rozsahu není pozorován, ale v každém případě hovoříme o přebytku jódu, a dlouho amiodaron vyvolává poruchy v syntéze hormonů štítné žlázy. Často v předepsaných léčebných režimech pacienti mluví o velkých denních dávkách léku.

Vedle amiodaronem indukované tyreotoxikózy, užívání přípravku Cordarone může způsobit hypotyreózu. Podle moderní definice je každá patologická funkce štítné žlázy na pozadí cordaronu vyjádřena výrazem "amiodaronem indukovaná tyreopatie".

Airotaminóza nebo hypotyreóza indukovaná amiodaronem?

Příjem amiodaronu může mít různé účinky na funkci štítné žlázy: na jedné straně existuje riziko tyreotoxikózy v důsledku vývoje "jodového podkladu"; na druhé straně je narušován proces syntézy hormonů štítné žlázy v důsledku blokování organizmu jódu. Tento efekt se nazývá efekt Wolff-Chaikoff.

V oblastech s normálním denním příjmem tohoto mikroelementu zpravidla způsobuje podávání amiodaronu rozvoj hypotyreózy. U lidí s nedostatkem jódu se častěji rozvíjí hypertyreóza (tyreotoxikóza). Po druhé, amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza je rozdělena do 2 typů: I a II.

  1. Typ I se může vyvinout u pacientů s již existující patologií štítné žlázy (Gravesovu nemoc v latentní formě, uzliny v žláze).
  2. Typ II je vyvolán zničením tkáňové žlázy v důsledku nadbytku jódu.

Je také třeba poznamenat, že starší ženy mají mnohem větší pravděpodobnost, že budou trpět hypotyreózou, zatímco dostávají cordaron. Navíc vysoký titr protilátek proti TPO a anti-TG je také faktorem, který zvyšuje riziko vývoje hypoglykémie vyvolané amiodaronem.

Klinika amiodaron indukovaná hypotyreóza a hypertyreóza neliší od hypofunkce a hyperfunkce štítné kliniky v důsledku jiných příčin. Když hypofunkce budou sledovány: suchá kůže, únava, vypadávání vlasů, citlivost na chlad, bradyarytmií, zácpa, otoky, snížená koncentrace, ospalost během dne. Přečtěte si více o symptomech hypofunkce.

Když hyperfunkce:.. Svalová slabost, zvýšená teplota, tachykardie, třes, ztráta hmotnosti, zvýšená chuť k jídlu, průjem, atd. Více informací o symptomech hypertyreózy zde.

Jak diagnostikována amiodaronem indukovaná choroba štítné žlázy?

Hypotyreóza při užívání amiodaronu se obvykle rozvíjí v krátké době po zahájení léčby, na rozdíl od tyreotoxikózy. Při shromažďování anamnézy je důležité věnovat pozornost přítomnosti patologických stavů štítné žlázy u pacienta, což zvyšuje riziko vzniku amiodaronu vyvolané tyreotoxikózy.

Ten je charakterizován výskytem příznaků kdykoliv od počátku léčby amiodaronem. U některých pacientů se může projevit hypertyreóza i po 1-1,5 letech po stažení tohoto léku. U tyrotoxikózy typu I souběžného s exotalmem thyrotoxikózy a zvětšení štítné žlázy (goiter) lze poznamenat.

Laboratorní výzkum s tyreopatií amiodaronu indukované potvrzuje hypotyreózu (TSH vysoké a nízké nebo normální volného T4 a T3) nebo hypertyreóza (nízké nebo vysoké TSH a normální volného T4 a T3).

V diagnostice lze dále použít scintigrafii a ultrazvuk štítné žlázy. Jestliže typ I bude mít nárůst objemu žlázy a / nebo přítomnost uzlového útvaru v tkáňovém žláze, rychlost krevního oběhu může být zvýšena. Scintigrafie s technéciem bude mít nerovnoměrné rozložení léčiva s ohnisky zvýšeného zachycení.

Léčba poruch štítné žlázy vyvolaných amiodaronem

Cílem léčby ve všech případech je normalizovat hormonální pozadí a vrátit se ke stavu euthyroidismu. V některých případech zrušení samotné drogy vede k obnovení euthyroidismu během několika měsíců. Bohužel zrušení amiodaronu není vždy možné, protože existují případy, kdy je lék předepsán pro indikaci života.

Léčba hypotyreózy je založena na náhradní terapii syntetickým thyroxinem, jejíž dávka může překročit dávku při léčbě hypotyreózy na pozadí jiné patologie. V tomto případě pacient často pokračuje v antiarytmické léčbě kordaronem. Účelem substituční terapie je normalizace hladiny TSH a udržení volné hladiny T4 bližší k horní hranici normálních hodnot. Vzhledem k tomu, že tato kategorie pacientů často trpí závažnou srdeční chorobou, počáteční dávky eutiroxu jsou poměrně nízké (12,5 μg), dávka se zvyšuje v intervalech 4 až 6 týdnů.

Léčba tyreotoxikózy závisí na typu. Tyreotoxikóza indukovaná amiodaronem typu I se zastaví podáváním vysokých dávek thionamidů (propylthiouracil, tyrosol). Od počátku léčby může trvat mnohem déle, než dosáhne euthyroidismus, než u Gravesovy nemoci. Při tomto druhu tyreotoxikózy je třeba, pokud je to možné, droga zrušit a diskutovat s kardiologem o možnosti přenosu na jiný antiarytmický lék.

Tyreotoxikóza indukovaná amiodaronem typu II za přítomnosti mírných příznaků nemůže být léčena (udržujte pod dynamickým dohledem). V závažných případech dostávají pacienti glukokortikoidy po dobu přibližně 3 měsíců.

Při nepřítomnosti účinku konzervativní léčby, stejně jako v případech, kdy jsou vysoké dávky těchto léků spojeny s progresí srdečního selhání, je indikována chirurgická léčba.

Cordarone a patologii štítné žlázy. Mýty a realita.

Cordarone a patologii štítné žlázy
Mýty a realita

MUDr. T. ADASHEVA, profesorka katedry terapeutické a rodinné medicíny, Státní zdravotní univerzita v Moskvě. AI Evdokimova,
O.Y.DEMICHEVA, endokrinolog klinické nemocnice města č.11 DZ Moskva, doktor nejvyšší kategorie, člen EASD.

"Často musíme řídit loď naší terapie
mezi zbabělými zbabělci a skály hlouposti...
Ale nebudeme plnit své povinnosti vůči nemocným,
pokud splníme jednu část hypokratického přikázání "neubližujte"
a zapomenout na druhou - "pomoc". (BE Votchal, 1965).

Bohužel velmi často v praktické medicíně vzniká nesprávná, nesprávná myšlenka o použití různých metod léčby, diagnóza, vedlejší účinky intervencí. Často my sami - praktickí lékaři, vědci, odborníci, přispívají k vytvoření takových "mýtů". V tomto článku se pokusíme rozptýlit mýty pevně zakořeněné v klinické praxi o rizicích užívání Cordarone.

  1. 1.Dysfunkce štítné žlázy na pozadí Cordaronovy administrace se vyvíjí velmi často.

„Lék volby u pacientů se středně srdečním selháním (I-II FC) a ventrikulárních arytmií je amiodaron, i když je třeba si uvědomit, že ne méně než 40% pacientů způsobuje nebezpečné vedlejší účinky (nejčastěji, a to zejména v Rusku, dysfunkce štítné žlázy ) "- Národní doporučení pro diagnostiku a léčbu CHF, 2009.

  1. 2.Jakákoli patologie štítné žlázy je kontraindikací k předepisování léku

"Kontraindikace užívání Kordaronu - dysfunkce štítné žlázy (hypotyreóza, hypertyreóza)" - abstrakta k léku vidal.ru

  1. 3.Vývoj jakékoli patologie štítné žlázy na pozadí Cordaronovy techniky vyžaduje okamžité přerušení léčby

Amiodaron (Cordarone) je jodovaný derivát benzofuranu rozpustný v tucích. Na chemické struktuře je podobný thyroxinu, ale nemá jeho vlastnosti.

Kordaron se skládá z 37,5% jodu, tj. Jedna tableta (200 mg) obsahuje 75 mg jod. Denní potřeba organismu v jódu činí 150-200 mcg. Jedna tableta obsahuje 500 denních dávek jodu. Pouze 10% molekul je však denně deionizováno. Výsledkem je, že z jedné tablety přípravku Kordarone se uvolní asi 7,5 mg anorganického jódu denně (50 denních dávek). Pokud má pacient vysokou saturační dávku Cordaronu (1200 mg denně), pak v jedné dávce obdrží prakticky každoroční normu jodu (300 denních dávek). Je to vysoký obsah jodu v přípravku a kapacita kumulace v orgánech a tkáních, která předurčuje vývoj většiny vedlejších účinků.

Amiodaron má velký distribuční objem v tkáních (60 l / kg) a má jedinečné lipofilní vlastnosti. Díky tomu se hromadí ve velkém množství v játrech, plicích, kůži, tukové tkáni, štítné žláze a dalších orgánech. Koncentrace amiodaronu v myokardu je 10-50krát vyšší než v plazmě.

Hlavní cestou eliminace amiodaronu je játra, lék se prakticky nevylučuje ledvinami, proto není nutná korekce dávky při selhání ledvin.

Charakteristickým znakem léčiva a jeho metabolitů je dlouhý poločas - od 31 do 160 dnů. K nasycení depotů tkáně je nutná celková dávka 10 až 15 gramů léku, a proto může být antiarytmická účinnost hodnocena až po dosažení minimální saturační dávky (10 gramů). Vysoká depozice v tkáních vysvětluje extrémně dlouhý antiarytmický účinek přípravku Cordarone, který umožňuje podávání léku jednou denně a udržování antiarytmického účinku během 10-150 dnů po zrušení.

Farmakologická jedinečnost Kordaronu, o němž je známo, že patří do AARP třídy III, spočívá v tom, že ve skutečnosti má elektrofyziologické vlastnosti přípravků všech čtyř hlavních tříd antiarytmiky:

  • Inaktivace draslíkových kanálů na membráně kardiomyocytů je elektrofyziologickými vlastnostmi třídy AARP (d-sotalol, dofetilid a ibutilid);
  • Inaktivace rychlých sodíkových kanálů v membránách kardiomyocytů je elektrofyziologickými vlastnostmi AAP I (chinidin, propafenon atd.);
  • Inaktivace pomalých kalciových kanálů v kardiomyocytární membráně - elektrofyziologické vlastnosti triedy IV AAR (verapamil, diltiazem):
  • Antiadrenergní aktivita - AARP třídy II (propranolol, bisoprolol atd.).

Amiodaron (Cordarone), který je považován za AARP třídy III, má tedy skutečně elektrofyziologické vlastnosti přípravků všech čtyř hlavních tříd AARP.

Cordarone má také řadu pozitivních účinků, které nejsou spojené s jeho antiarytmickými vlastnostmi (obrázek 1):

  • Vazodilatace (koronární a periferní cévy), schopnost předcházet spasmům koronárních tepen;
  • Snížení potřeby myokardu v kyslíku a akumulace makroergických fosfátů v kardiomyocytech;
  • Zvýšené uvolňování oxidu dusnatého z endotelových buněk;
  • Bezpečnost při předepisování pacientům s CHF, jelikož má mírně negativní inotropní účinek.

Při prodloužené léčbě může Cordarone zaznamenat různé nežádoucí účinky. Při užívání nízkých dávek Cordaronu (nejvýše 200 mg / den) k prevenci paroxyzmů fibrilace síní a flutteru se celková frekvence nežádoucích účinků značně liší - od 17 do 52%. Arytmogenní účinky, zejména ventrikulární tachykardie typu "pirouette" (torsade de point), jsou extrémně vzácné (0,3%) a jsou mnohem méně časté než při použití skupiny AAP I.

Takže podle L. Harris, který shrnul výsledky 88 klinických studií účinnosti a bezpečnosti CORDARONE na 7834 nemocných - mezi nejběžnější vedlejší účinky léčby byly kožních lézí (6,8%), gastrointestinální poruchy (5,2%), bradykardie ( 1,1%), hypotyreózou (1,0%), plicními infiltráty (0,9%) a hypertyreózou (0,7%). Podle P. Picciniho byla toxicita štítné žlázy zjištěna u 3,9% případů aplikace Cordarone. Výsledky dalších studií naznačují vývoj patologie štítné žlázy až do 18% případů jmenování Cordarone. Takové šíření statistických údajů je pravděpodobně způsobeno použitím různých algoritmů pro diagnostiku a sledování funkce štítné žlázy a různých populací vyšetřovaných pacientů.

JAK PRACUJE THYROID GLAND?

Abychom pochopili mechanismy Kordaronova vlivu na štítnou žlázu, je třeba nejprve připomenout některá obecná ustanovení týkající se funkce štítné žlázy. Ve štítné žláze anorganického jódu a aminokyseliny tyrosinu se syntetizují hormony štítné žlázy: tetrajodotyronin (T4) a trijodthyronin (T3). T4 (98,5%) a malé množství T3 (1,5%) se vylučují do cirkulující krve. Většina hormonů je spojena s transportními bílkovinami. Zpětná vazba s hypotalamem a hypofýzou závisí na volných frakcích hormonů štítné žlázy (bez T4 a bez T3).

Stimulace štítné žlázy se provádí hormonem stimulujícím štítnou žlázu hypofýzy (TSH nebo TSH) podle principu endokrinologické zpětné vazby.

MOŽNÉ RIZIKA PRO TYROIDOVÉ FUNKCE, PŘIDRUŽENÉ S CORDARONEM

U většiny pacientů užívajících Cordarone přetrvává euthyroidismus, avšak u 15-20% případů se rozvíjí dysfunkce štítné žlázy (tyreotoxikóza nebo hypotyreóza) spojená s Cordaronem. Cordarone-indukovaná tyreotoxikóza je častější v oblastech s nedostatkem jódu (až 10%). Cordaronem indukovaná hypotyreóza je častější v oblastech chráněných jódem (až 13%). (Amiodaron a štítná žláza: aktualizace 2012. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest. 2012 19. března).
Účinek přípravku Cordarone na štítnou žlázu je na jedné straně důsledkem okamžitých účinků léčiva, na druhé straně působením vysokých koncentrací jodu (jódem indukované účinky).

Jódem indukované účinky
- může být pozorováno při požití jódu (jídlo, oplachování); zavedení jodových kontrastních diagnostických produktů; léčba jodovými léky (amiodaron)

Jód-indukovaná hypotyreóza (účinek Wolff-Chaikoff)
Jednotlivé vysoké dávky jodu způsobují přechodnou blokádu štítné žlázy. Tento účinek je krátkodobý a reverzibilní ve zdravé štítné žláze

Jódem indukovaná tyreotoxikóza (účinek jód-báze)
Na rozdíl od účinku Wolf-Chaikova: aktivace funkční autonomie štítné žlázy po užití jódu ve vysokých dávkách.
Je pozorován častěji u osob s počáteční hypertyreózou: Gravesova choroba; uzlovitý toxický roubík.

PŘÍMÁ ČINNOST CORDARON
O THYROID METABOLISMU

  • Interakce s receptory hormonů štítné žlázy na kardiomyocytech: kompetitivní inhibice hormonů štítné žlázy, vedoucí k rozvoji "lokální" hypotyreózy.
  • Inhibice deiodinázy typu I a typu II: typ I - porušení konverze T4 na T3; Typ II - zvýšení TSH.
  • Snížená hustota beta-adrenoreceptorů: sympatolytický účinek.
  • Cytotoxický účinek: drogová tyroiditida.

U 1/3 pacientů užívajících Cordarone v důsledku potlačení aktivity typu 5-dejodinázy dochází ke zvýšení T4 a reverzibilního (neaktivního) T3, zatímco k poklesu aktivního T3. Třeba přes zvýšení volného T4 není pozorována tyreotoxikóza (tabulka č. 1).

Tabulka 1: Hormon štítné žlázy a hladiny TSH u pacientů s euthyroidismem
v průběhu léčby přípravkem Cordarone (Basaria S, Cooper DS. Amiodaron a štítná žláza. Am J.Med 2005; 118; 706-714)

Dysfunkce štítné žlázy způsobená amiodaronem

Publikováno:
Klinická farmakologie a terapie, 2012, 21 (4)

SV Moiseev, 1 N.Yu.Siridenko 2
1 Oddělení terapie a profbolezney První moskevská státní lékařská univerzita. IM Sechenová, katedra interního lékařství, Fakulta základního lékařství, Moskevská státní univerzita. Lomonosovská moskevská státní univerzita, 2 centrum endokrinologického výzkumu, ruská akademie lékařských věd Témata diagnostiky a léčby dysfunkce štítné žlázy při léčbě amiodaronu jsou diskutována.
Klíčová slova. Amiodaron, hypotyreóza, tyreotoxikóza.

Amiodaron více než 40 let, je stále jedním z nejúčinnějších antiarytmických léků a široce používány pro léčení jak supraventrikulárních (zejména fibrilace síní) a ventrikulární srdeční arytmie. Amiodaron blokuje draslíkové kanály (účinnost třídy III), způsobuje jednotné prodloužení repolarizace myokardu a prodlužuje refrakterní dobu většiny tkáňových tkání. Kromě toho, že blokuje sodíkové kanály (třída I) účinek a snižuje vodivost srdce, má nekompetitivní b-adrenoceptoru blokující účinek (II třídy účinek) a inhibuje pomalé vápníkové kanály (třída IV efekt). Zvláštností amiodaronu je nízká arytmogenita, která ho odlišuje od většiny ostatních antiarytmických léků. Současně amiodaron způsobuje různé extrakardiální účinky, především změny funkce štítné žlázy, které jsou pozorovány u 15-20% pacientů [1]. Když se objeví, doktor vždy čelí obtížnému dilematu: Měl bych zrušit amiodaron nebo můžu pokračovat v léčbě náhradní terapií antithyroidem nebo hormonem štítné žlázy? Velký počet domácích i zahraničních publikací věnovaných amiodaronem indukované dysfunkci štítné žlázy svědčí o neustálém zájmu o tento problém [2-4].

Jaké mechanismy funkce štítné žlázy se mění pod vlivem amiodaronu?

Molekula amiodaronu je strukturálně podobná thyroxinu (T4) a obsahuje 37% jodu (tj. Jedna tableta 200 mg obsahuje asi 75 mg jodu). Při metabolismu amiodaronu se v játrech uvolní asi 10% jodu. V závislosti na dávce léku (200-600 mg / den) množství volného jódu vstupujícího do těla dosahuje 7,2-20 mg / den a významně přesahuje denní příjem doporučený WHO (0,15-0,3 mg / den). Vysoké jodové zatížení způsobuje ochranné potlačení tvorby a sekrece T4 a T3 (účinek Wolff-Chaikoff) během prvních dvou týdnů po zahájení léčby amiodaronem. Nicméně, na konci, štítná žláza "se odkloní" od působení tohoto mechanismu, který se vyhýbá vývoji hypotyreózy. Současně se koncentrace T4 normalizuje nebo dokonce zvyšuje. Amiodaron inhibuje také typ 5'-monodeiodinase I a potlačuje konverzi T4 na trijodthyronin (T3) v periferních tkáních, zejména jater a štítné žlázy, a také snižuje clearance T4 a reverzního T3. Výsledkem je zvýšení sérových hladin volného T4 a inverzního T3 a snížení koncentrace T3 o 20-25%. Inhibiční účinek přetrvává během léčby amiodaronem a několik měsíců po jeho vysazení. Také, amiodaron inhibici hypofýzy 5'-deiodinase typu II, což vede ke snížení obsahu T3 v hypofýze a zvýšení sérového hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) prostřednictvím mechanismu zpětné vazby [5]. Amiodaron blokuje tok hormonů štítné žlázy z plazmy do tkání, zejména jater. V tomto případě se intracelulární koncentrace T4 a tudíž tvorba T3 snižují. Desethylamiodaron - aktivní metabolit amiodaronu - blokuje interakci T3 s buněčnými receptory. Kromě toho amiodaron a desethylamiodaron mohou mít přímý toxický účinek na folikulární buňky štítné žlázy.

Změny hladin hormonů štítné žlázy a TSH jsou zaznamenány již v prvních dnech po jmenování amiodaronu [6]. Lék nemá žádný vliv na obsah tyroxinu vázajícího globulinu, takže koncentrace celkového a volného hormonu štítné žlázy se liší jednosměrně. Do 10 dnů po zahájení léčby dochází k významnému zvýšení hladiny TSH a reverzní T3 (přibližně 2krát) a poněkud později - T4, zatímco koncentrace celkového T3 klesá. Později (> 3 měsíce) je koncentrace T4 přibližně o 40% vyšší než základní hodnota a úroveň TSH je normalizována. Při dlouhodobém ošetření jsou koncentrace celkového a volného T3 sníženy nebo jsou nižší než norma (tabulka 1) [5]. Tyto poruchy nevyžadují korekci a diagnóza ateroskloxické příhody vyvolané amiodaronem by neměla být založena pouze na zjištění zvýšené hladiny tyroxinu [2].

Mechanismy dysfunkce štítné žlázy způsobené amiodaron zahrnují dopadu jod, složku léku, jakož i další účinky amiodaronu a jeho metabolitů (T4 konverze blokády T3 a clearance T4 potlačení přijetí hormonů štítné žlázy v tkáních, přímý účinek na folikulárních buněk štítné žlázy žlázy).

Tabulka 1. Změny hladin hormonů štítné žlázy při léčbě amiodaronem

Jak často monitorujete funkci štítné žlázy při léčbě amiodaronem?

U všech pacientů před zahájením léčby amiodaronem by měly být stanoveny indikátory funkce štítné žlázy, protilátky proti štítné žláze s peroxidázou, stejně jako ultrazvukové vyšetření štítné žlázy [1,2]. Sérové ​​hladiny TTG bez T4 a T3 by měly být znovu měřeny po 3 měsících. U pacientů s euthyroidismem se hladiny hormonů během tohoto období používají jako referenční hodnoty pro budoucí srovnání. V následujících šesti měsících by měla být sérová koncentrace TSH sledována, zatímco hladiny jiných hormonů jsou měřeny pouze tehdy, když obsah TSH není normální nebo existují klinické příznaky dysfunkce štítné žlázy. Stanovení titrů protilátek na štítnou žlázu v dynamice se nevyžaduje, protože amiodaron nezpůsobuje autoimunitní onemocnění nebo je způsobuje extrémně zřídka. Počáteční změny hladin hormonů štítné žlázy a TSH, stejně jako přítomnost autoprotilátek, zvyšují riziko vzniku dysfunkce štítné žlázy při léčbě amiodaronem [7,8]. Avšak významná část pacientů s dysfunkcí štítné žlázy indukovanou amiodaronem nemá před zahájením léčby tímto léčivem žádné funkční nebo strukturální příznaky poškození. Doba léčby amiodaronem a kumulativní dávka léčiva zřejmě nejsou předpovědci dysfunkce štítné žlázy [9].

Je třeba poznamenat, že v normální klinické praxi často lékaři nedodržují doporučení pro sledování funkce štítné žlázy při léčbě amiodaronem. Například podle studie provedené na Novém Zélandu, štítné funkční testy byly měřeny v 61% pacientů zahajuje léčba amiodaronu v nemocnici a po 6 a 12 měsíců - pouze 32% a 35% pacientů, kteří pokračovali terapie [10]. Podobné výsledky dávají Američtí autoři [11]. V této studii, základní frekvence stanovení ukazatelů funkci štítné žlázy před zahájením léčby amiodaronem v univerzitní klinice překročit 80%, ale v dynamickém sledování ukazatelů s doporučených intervalech provádět pouze u 20% pacientů.

Před léčbou amiodaronem by měla být stanovena funkce štítné žlázy a protilátky proti peroxidázě štítné žlázy a měl by být proveden ultrazvuk štítné žlázy. Během léčby je nutné monitorovat hladinu TSH každých 6 měsíců. Zvýšení hladiny tyroxinu při léčbě amiodaronem samo o sobě není kritériem diagnózy tyreotoxikózy.

Epidemiologie dysfunkce štítné žlázy při léčbě amiodaronem

Léčba amiodaronem může být komplikována jak hypotyreózou, tak tyreotoxikózou. Frekvenční údaje dysfunkce štítné žlázy způsobené amiodaron lišit poměrně široce (v průměru 14-18%) [2]. Zdá se, že je to způsobeno tím, že závisí na geografické oblasti, prevalenci nedostatku jódu v populaci, jakož i její populaci pacientů (věk a pohlaví pacienta, přítomnost onemocnění štítné žlázy) a na dalších faktorech. Například, hypotyreózu frekvence, amiodaron indukované v rozmezí od 6% v zemích, které mají nízký příjem jódu, na 16%, pokud je dostatečný přívod jodu [5]. Riziko jeho vývoje bylo vyšší u starších osob a žen, což pravděpodobně odráželo vyšší výskyt onemocnění štítné žlázy u těchto populací pacientů. Například, u žen s autoprotilátek proti riziku štítné žlázy hypotyreózy při použití amiodaronu byla 13 krát vyšší, než u mužů bez antitireroidnyh protilátek [12] hypotyreóza obvykle vyvine v počátku léčby s amiodaronem a vzácně se vyskytuje více než 18 měsíců po zahájení léčby.

Četnost areoidaronem indukované thyreotoxikózy je 2-12% [5]. Thyrotoxikóza se může objevit kdykoliv po zahájení léčby, stejně jako po ukončení antiarytmické léčby. Na rozdíl od hypotyreózy, to je častější u jódu v populaci (například ve střední Evropě), a více zřídka - s dostatečným příjmem jódu (například v USA a Velké Británii). Podle průzkumů amerických a evropských endokrinology ve struktuře dysfunkcí štítné žlázy v severní Americe dominují hypotyreózy (66%), zatímco v Evropě - tyreotoxikóza (75%) [13]. Nicméně, dostatečné velké studie v Nizozemí, hypertyreózy a hypotyreózy kmitočtu pro průměrně 3,3 roku po zahájení léčby amiodaronem u 303 pacientů se výrazně lišily, a ne jen byl 8% a 6%, v uvedeném pořadí. [14]

V ruském studie u 133 pacientů ve věku 60 let v průměru, přijímání amiodaron na od 1 do více než 13 let, byla incidence subklinické hypotyreózy byla 18% (explicitní - 1,5%), a tyreotoxikóza - 15,8% [15]. U pacientů s výchozí komorbidit dysfunkce štítné žlázy frekvence u pacientů užívajících amiodaron byla přibližně 2-krát vyšší než u pacientů bez onemocnění štítné žlázy. Ve stejné době, v jiné studii 66 pacientů léčených amiodaronem po dobu delší než 1 rok, je výskyt hypotyreózy byla srovnatelná v předchozí studii (19,2%), ale tyreotoxikóza vyvinuta podstatně méně (5,8%) [7]. Prediktory vývoje tyreotoxikózy byly mladší věk a mužské pohlaví.

Navzdory variability epidemiologických údajů je zřejmé, že léčba amiodaronem poměrně často vyvinou hypotyreózy (v prvních 3-12 měsíců) a hypertyreóza (v libovolném časovém období, a po vysazení léku). Pravděpodobnost narušení funkce je významně zvýšena při počáteční lézi, takže v takových případech by měly být pozorovány zejména příznaky dysfunkce štítné žlázy.

Hypotyreóza způsobená amiodaronem

Jak je uvedeno výše, dodání jódu obsažené v amiodaronu způsobuje potlačení hormonů štítné žlázy (efekt Wolff-Chaikoff). Pokud štítná žláza "neunikne" z působení tohoto mechanismu, vznikne hypotyreóza. Nadbytek jodu může způsobit manifestaci onemocnění štítné žlázy, jako je autoimunitní thyroiditis, protože podstatná část pacientů s hypotyreózy, amiodaron indukované stanovených antitireodinye protilátek [12]. V takových případech hypotyreóza štítné žlázy obvykle přetrvává po zrušení amiodaronu.

Klinické projevy hypotyreózy v léčbě amiodaronem jsou pro tento stav typické a zahrnují únavu, letargii, intoleranci za studena a suchou kůži, ale goiter je vzácný. Výskyt krční páteře u pacientů s hypotyreózou je přibližně 20% v nepřítomnosti nedostatku jodu v oblasti, ale ve většině případů je určen před léčbou amiodaronem [16].

U většiny pacientů léčených amiodaronem chybí příznaky hypotyreózy. Diagnóza je stanovena na základě zvýšení hladiny TSH v séru. Se zdánlivou hypotyreózou se hladiny celkového a volného T4 snižují. hladin T3 by neměly být použity pro diagnostické účely, protože to může být snížena u pacientů s štítné žlázy v důsledku potlačení konverze T4 na T3 působením amiodaronu.

Thyrotoxikóza způsobená amiodaronem

Existují dvě varianty amiodaronem indukované tyreotoxikóza, které se liší v mechanismech vývoje a přístupy k léčbě [1,2,8,17]. Tyreotoxikóza typu 1 se vyvíjí u pacientů s onemocněním štítné žlázy včetně nodulární strumy nebo subklinické provedení difuzní toxické strumy. Důvodem je příjem jodu, který je součástí amiodaronu a stimuluje syntézu hormonů štítné žlázy. Mechanismus vývoje tohoto provedení je totožné s hypertyreóza hypertyreóza substituční jód terapie u pacientů s endemické strumy. V tomto ohledu je tyreotoxikóza typu 1 častější v geografických oblastech s nedostatkem jódu v půdě a ve vodě. Tyreotoxikóza typu 2 se projeví u pacientů, kteří trpí nemocemi štítné žlázy, a je spojen s přímým toxickým účinkem amiodaronu, což způsobuje subakutní tyreoiditida a destruktivní výstup syntetizovaný hormonu štítné žlázy do krevního řečiště. Existuje také smíšená tyreotoxikóza, která kombinuje vlastnosti obou variant. V uplynulých letech, někteří autoři zaznamenali nárůst četnosti typu tyreotoxykóza 2, který je dnes pravděpodobně převládající jeden hypertyreóza amiodaron při aplikaci [18]. Tyto změny mohou být důsledkem pečlivějšího výběru kandidátů na léčbu drog [18].

Klasické symptomy hypertyreózy (struma, pocení, třes, ztráta hmotnosti) pro hypertyreózy způsobené amiodaronu, mohou být exprimovány jen málo nebo vůbec neexistuje [2], přičemž v popředí klinického obrazu mimo kardiovaskulární poruchy, včetně palpitací, přerušení, dechu během fyzické námahy. Možné projevy hypertyreózy amiodaronu zahrnují relapsu srdeční arytmie, jako je například fibrilace síní, ventrikulární tachykardie vývoje, zvýšení angina, srdeční selhání [19]. Proto je v takových případech vždy nutné určit indexy funkce štítné žlázy. Tyreotoxikóza může způsobit zvýšenou míru zlomenina vitamín K dependentních koagulačních faktorů, ale mělo by se předpokládat, nevysvětlitelné zvýšení citlivosti na warfarin u pacientů s fibrilací síní příjem orální antikoagulant v kombinaci s amiodaronem [1]. Diagnóza tvorby tyreotoxikózy je stanovena na základě zvýšení hladiny volného T4 a snížení koncentrace TSH. Obsah T3 není příliš informativní, protože může být normální.

Chcete-li zvolit správnou strategii léčby, je třeba rozlišovat tyreotoxikóza 1 a diabetes typu 2. [2]. Jak je uvedeno výše, je důležité počátečního stavu štítné žlázy, především přítomnost nodulární strumy, která může být detekována pomocí ultrazvuku. V difúzním toxické strumy může být určena protilátky proti TSH receptoru. V barevné dopplerovské ultrasonografie u pacientů s typem 1 tyreotoxikóza krevního řečiště štítné žlázy normální nebo zvýšené, a na typu tyreotoxikózy 2 chybí nebo je snížen.

Někteří autoři navrhují použít pro diferenciální diagnózu hladinu interleukinu-6, která je známkou zničení štítné žlázy. Obsah tohoto mediátoru byl signifikantně zvýšen u tyreotoxikózy typu 2 a nezměnil se nebo se zanedbatelně zvýšil u tyreotoxikózy typu 1 [20]. Některé studie však nepotvrdily diagnostickou hodnotu tohoto indikátoru. Kromě toho může hladina interleukinu-6 vzrůst při souběžných onemocněních, například srdečním selháním. Bylo navrženo, aby koncentrace interleukinu-6 byla stanovena v dynamice u pacientů s tyreotoxikózou typu 2 a vysokou hladinou tohoto mediátoru (například během období zrušení patogenní terapie) [21].

Pro diferenciální diagnostiku dvou typů tyreotoxikózy způsobené amiodaronem se také používá scintigrafie se 131 I, 99m Tc nebo 99m Tc-MIBI. Thyrotoxikóza typu 1 je charakterizována normální nebo zvýšenou akumulací radioaktivního přípravku, zatímco tyrotoxikóza typu 2 je významně snížena v důsledku destrukce tkáně štítné žlázy. Někteří výzkumníci však nepotvrdili použití scintigrafie 131I v diferenciální diagnostice dvou typů tyreotoxikózy při léčbě amiodaronem [22].

Hypertyreóza projev amiodaronu může být k relapsu arytmie, zvýšení srdeční nedostatečností nebo anginy pectoris. Diagnóza je stanovena na základě snížení hladiny TSH a zvýšení koncentrace T4. Diferenciální diagnostika hypertyreózy 1 (způsobené jodu) a 2 (cytotoxický účinek amiodaronu) Typy účtu na přítomnost historie onemocnění štítné žlázy, výsledky se ultrazvuk barev Doppler a scintigrafii štítné žlázy, hladiny IL-6.

Léčba dysfunkce štítné žlázy způsobené amiodaronem

Hypotyreóza. Vysazení amiodaronu v mnoha případech vede k obnovení funkce štítné žlázy po 2-4 měsících [23], i když přítomnost autoprotilátek obecně hypotyreóza přetrvává. Euthyrosis zotavení může být urychlena okamžik použití prehlorata draslíku, včetně pozadí pokračování léčby amiodaronem [24,25]. Toto léčivo kompetitivně blokuje tok jódu do štítné žlázy a tím i jeho inhibiční účinek na syntézu hormonů štítné žlázy. Většina autorů nedoporučují léčbu chloristanu draselného, ​​vzhledem k vysoké riziko recidivy hypotyreózy po jeho zrušení, stejně jako možnost závažných nežádoucích účinků, včetně aplastické anémie, a nefrotický syndrom [1,23]

U pacientů se zřejmou hypotyreózou se doporučuje použít levothyroxinovou náhradní terapii. Začíná minimální dávkou 12,5-25 μg / den, která se postupně zvyšuje každých 4-6 týdnů pod kontrolou TSH a EKG nebo 24 hodinového monitorování EKG [2]. Kritériem účinnosti substituční terapie je snížení symptomů (pokud existuje) a normalizace hladiny TSH. Při subklinickém hypotyreóze je okamžitá léčba levotyroxinem ospravedlněna v přítomnosti antithyroidních protilátek, neboť v takových případech je pravděpodobnost vývoje čisté hypotyreózy štítné žlázy vysoká [23]. Pokud neexistují žádné autoprotilátky, rozhodne se o nahrazení léčby individuálně. Doporučuje se průběžně sledovat funkci štítné žlázy (každé 3 měsíce). Jak bylo uvedeno výše, hladina T4 v séru v léčbě amiodaronem se obvykle zvyšuje. V souladu s tím snížení jeho hodnoty na dolní hranici normy v kombinaci se zvýšením koncentrace TSH může naznačovat potřebu substituční terapie [23].

Thyrotoxikóza. Amyodaronem indukovaná tyreotoxikóza je nebezpečný stav, který je spojen se zvýšenou mortalitou, zejména u starších pacientů se zhoršenou funkcí levé komory [26]. V tomto ohledu je nutné co nejdříve obnovit a udržet euthyroidismus. Není-li typ tyreotoxikózy stanoven, je nutné současně ovlivnit různé mechanismy štítné žlázy, zvláště při těžké tyreotoxikóze, ačkoli kombinovaná léčba je doprovázena zvýšením frekvence nežádoucích účinků. U mírné tyreotoxikózy, primárně u 2 typů, je možné spontánní obnovení funkce štítné žlázy po zrušení amiodaronu. U thyreotoxikózy typu 1 je však pravděpodobnost odezvy na zrušení amiodaronu nízká.

Pro potlačení syntézu hormonů štítné žlázy u pacientů s typem 1 tyreotoxikóza Tyreostatika používaných ve vysokých dávkách (40 až 80 mg, nebo methimazol propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Eutyreoidismus se zpravidla obnovuje během 6-12 týdnů. Po laboratorní kompenzaci tyreotoxikózy je dávka thyreostatika snížena. V Evropě pro léčení typu hypertyreóza 1 často používán chloristanu draselného, ​​který blokuje dodávání jódu do dávky štítné žlázy a zlepšuje reakci na léčbu tionamidom. Toto léčivo je předepsáno po dobu relativně krátké (2-6 týdnů) v dávkách nepřesahujících 1 g / den, aby se snížilo riziko závažných nežádoucích účinků [27].

U thyreotoxikózy typu 2 (destruktivní tyroiditida léku) se používají kortikosteroidy. Přednizolon je předepsán v dávce 40 mg / den, která začíná klesat po 2-4 týdnech v závislosti na klinické odpovědi. Doba trvání léčby je obvykle 3 měsíce. Stav pacientů se často zlepšuje již během prvního týdne po nástupu léčby kortikosteroidy [28]. Thionamidy u tyreotoxikózy typu 2 nejsou účinné. Například v retrospektivní studii příznaky hypertyreózy přetrvával po 6 týdnech 85% pacientů, kteří dostávali tireostatiki, a pouze 24% pacientů, kteří byly přiřazeny prednisolon [29]. Léčba tionamidami odůvodněné u pacientů s typu 2 tyreotoxikóza, nereagující na léčbu kortikosteroidy (pravděpodobnost smísí formou onemocnění), a také u pacientů, kteří mají žádná diagnostická vyšetření pozvolyaet rozlišit dva typy hypertyreózy [8]. V druhém případě je předepsána kombinace thionamidu a prednisolonu a po 2 týdnech je stanovena hladina volného T3. Pokud se sníží o 50% (destruktivní tyreoiditida), pak můžete zrušit tyreostatiku a pokračovat ve užívání prednisolonu. Snížením hladiny volného T3 méně než o 50% (zvýšená syntéza hormonů štítné žlázy) tireostaticheskim pokračovat v terapii a zrušit prednisolon [2].

Při kombinaci farmakoterapie neúčinnost provádí mezisoučtu resekce tyreoidektomií štítnou žlázu nebo [2]. Přestože operace doprovázena vysokou mírou komplikací, včetně smrti, nicméně, zpoždění chirurgie může být spojena s více vysokým rizikem [28]. Retrospektivní studie provedená na klinice Mayo (USA) [30], s indikací pro chirurgické léčby u 34 pacientů s hypertyreózou způsobenou amiodaron, byly neúčinné farmakoterapie (přibližně jedna třetina případů), že je třeba pokračovat v přijímání amiodaron, dekompenzované srdeční selhání, závažné příznaky hyperthyroidismus a srdeční onemocnění vyžadující okamžité obnovení funkce štítné žlázy. U 80% pacientů pokračovalo léčba amiodaronem po operaci. Chirurgická léčba je odůvodněno jako kombinace amiodaronassotsiirovannogo hypertyreózy s nodulární toxické strumy [2]. Tyroidektomie se s výhodou provádí v lokální anestézii [31].

V oblastech s nedostatečným jodovým profilem jsou pacienti s difuzním nebo nodulárním goiterem, který má normální nebo zvýšený příjem radioizotopů, při absenci účinku konzervativní terapie léčeni radioaktivním jodem [2]. U thyreotoxikózy typu 2 není tato léčba účinná [8].

K odstranění hormonů štítné žlázy z oběhu lze použít plazmaferézu, ale účinek této metody léčby je obvykle přechodný. Použití plazmaferézy také brzdí vysoké náklady a nízká dostupnost [17]. Účinnost lithia při thyrotoxikóze způsobená amiodaronem nebyla prokázána [17].

U hypotyreózy způsobeného amiodaronem je indikována substituční léčba hormony štítné žlázy. Taktika léčby tyreoxikózy spojená s amiodaronem závisí na typu poškození štítné žlázy. U thyreotoxikózy typu 1 je předepsána štítná žláza s tyreotoxikózou typu 2, kortikosteroidy. Není-li zjištěn typ thyrotoxikózy, kombinovaná léčba je oprávněná. Pokud je lék neúčinný, lze provést chirurgický zákrok.

Originální amiodaron nebo generikum

V uplynulých letech byla pozornost vědců věnována možným důsledkům nahrazení původního Cordarone generikami amiodaronu. M.Tsadok a kol. [32] v retrospektivní studii zkoumali výskyt dysfunkce štítné žlázy v 2804 a 6278 u pacientů s fibrilací síní léčených původní amiodaron antiarytmikum a generik resp. Střední dávka amiodaronu v obou skupinách byla 200 mg / den. Výskyt poruch štítné žlázy se mezi skupinami významně nelišil (poměr pravděpodobnosti 0,97, 95% interval spolehlivosti 0,87-1,08). Nicméně, výsledky některých klinických studií a kazuistik ukazují, že nahrazení původního léku pro generik může vést k výrazným změnám v úrovni účinné látky a / nebo jeho metabolitu v krvi a vážných klinických následků (recidivy arytmie, se arytmogenní účinky, a dokonce i smrt) [33]. Největším nebezpečím je častá výměna generik amiodaronu, která se může významně lišit ve farmakokinetických vlastnostech. J.Reiffel a P.Kowey [34] provedla průzkum 64 přední americký aritmologov tuto nabídku, zda viděli opakování arytmií při výměně původní antiarytmika pro generik. Zhruba polovina z nich měla epizody arytmie (včetně fibrilace komor, komorové tachykardie, fibrilace síní a tachykardie predsernuyu), které byly určitě nebo pravděpodobně souvisí s nahrazením původního léku. Celkově lze říci, byly hlášeny 54 recidivující arytmie, včetně 32 případů náhradního CORDARONE na generické amiodaronu. Tři pacienti zemřeli. V některých případech bylo spojení mezi opakujícími se arytmií a nahrazení antiarytmické léčivo potvrzuje analýza opakovaných provokace nebo sérové ​​hladiny léku v plazmě. Tak, asi polovina respondentů potíže při výměně antiarytmické léčivo, a ve všech těchto případech je původní droga byla nahrazena kopií. Podle J.Reiffel [35], jako náhrada antiarytmika by neměla být u pacientů s život ohrožující arytmie, arytmií, které mohou způsobit ztrátu vědomí, a v případech, kdy zvýšené hladiny léčiv v krvi vedou k arytmogenní působení.

Mám zrušit amiodaron s dysfunkcí štítné žlázy?

V případě dysfunkce štítné žlázy, je žádoucí zrušit amiodaron, což v některých případech může vést k oživení euthyrosis. Avšak zrušení amiodaronu je možné a neodůvodněné ve všech případech [28]. Za prvé, amiodaron je často jedinou látkou, která může kontrolovat arytmii. Za druhé, amiodaron má dlouhý poločas, takže jeho účinky mohou trvat několik měsíců. Proto stažení léčivého přípravku nemusí vést ke zlepšení funkce štítné žlázy a způsobit recidivu arytmie. Za třetí, amiodaron může působit jako antagonista T3 na úrovni srdce a blokuje konverzi T4 na T3, takže po ukončení terapie může dokonce způsobit růst srdeční projevy tyreotoxikózy. Kromě toho poměrně obtížné předvídat důsledky jmenování nové antiarytmické léčivo pacientům s tyreotoxikóza, který tkání, včetně myokardu, nasytí se amiodaron. Proto se u pacientů se závažnou arytmií, zejména život ohrožující, je bezpečnější nezrušit amiodaron a pokračovat v léčbě s tímto lékem při léčbě štítné žlázy. Doporučení amerického štítné žlázy asociace a Americké asociace klinických endokrinologů 2011 [28] poukázal na to, že rozhodnutí pokračovat v léčbě s amiodaronem v případě hypertyreózy by měla být přijata individuálně po konzultaci kardiologa. Ruští experti, kteří po mnoho let zabývá studiem problémů štítné žlázy způsobené amiodaronu, a to i za užitečné provádět kompenzaci hypertyreózou nebo substituční terapii hypotyreózy v pozadí pokračovat v přijímání amiodaron, kdy byl jmenován pro primární nebo sekundární prevenci fatálních komorových arytmií, nebo v případě zrušení lék je z jiných důvodů nemožný (jakékoliv formy arytmií, které se vyskytují se závažnými klinickými příznaky, které nelze vyloučit jiným antiarytmická léčba) [2]. Jak je uvedeno výše, v těžkých případech, že je třeba pro rychlou obnovu funkce štítné žlázy a neúčinnost lékové terapie může být provedena tyreoidektomie.

Vývoj hypotyreózy není doprovázen zhoršení účinnosti antiarytmické amiodaronu, a není indikací k jeho zrušení a substituční léčby s levothyroxinu nevede k obnovení srdečních arytmií [36]. Několik malých studií ukázalo možnost účinné léčby tyreotoxikózy na pozadí pokračujícího užívání amiodaronu. Například S.Y.Serdyuk et al. [7] nezastavila léčbu tímto přípravkem u 87% pacientů s tyreotoxikózou způsobenou amiodaronem. U těchto pacientů bylo navrácení euthyroidismu doprovázeno zvýšením antiarytmické účinnosti amiodaronu. F.Osman a kol. [37] je uvedeno srovnatelnou účinnost léčby hypertyreózy indukované amiodaronu, pacienti i nadále přestaly a antiarytmické terapie s tímto léčivem. Podle S.Eskese a kol. [38] štítné žlázy bylo dosaženo u všech 36 pacientů s typem 2 tyreotoxikóza prochází patogenetickou terapii u pacientů, kteří dostávali amiodaron. F.Bogazzi a kol. [39] v pilotní studie ukázaly, že pokračování amiodaronu může oddálit euthyrosis zotavení u pacientů s tyreotoxikózy typu 2, i když tato skutečnost musí být potvrzena v dalších studiích.

Platba hypertyreózou nebo hypotyreóza substituční léčba může být provedena na pozadí pokračující přijímacího amiodaronu, kdy se stal pro primární nebo sekundární prevenci fatálních komorových arytmií, nebo v případě, že odstranění léku nemůže být jinak.

Můžete Chtít Profi Hormony