Většina pacientů s UZ nevyvolává žádné stížnosti a ty, které se vyskytují, jsou obvykle nespecifické povahy. Někdy pacient poznamenává, že límec košile se zužuje, objeví se pocit "hrudníku v krku". Stížnosti na dechové bolesti, které se mohou zhoršit při otáčení hlavy, dysfagie, pocit tlaku na krku - zpravidla pacienti se retrográdním ultrazvukem nebo s "uzly" velkých rozměrů.

Vezme-li se v historii pacienta s uzlíky štítné žlázy (oba hmatatelné a nehmatných a) by měly brát v úvahu přítomnost amerických příbuzné před ozářením hlavy a krku, žijí v podmínkách nedostatku přírodního jódu. Důležité je skutečnost, že dochází k rychlému růstu (nebo vzhledu) "uzlu", který si často sám pacient může všimnout.

INSPEKCE A PALPACE

Nehmatatelné "uzly" (o průměru až 1,0 cm) - Při vyšetření krku a palpace štítné žlázy nejsou zaznamenány žádné patologické změny. Tyto "uzly" jsou zpravidla náhodným nálezem s ultrazvukem.

Uzlové formace malých rozměrů (od 1,0 do 3,0 cm v průměru) - Pacientův krk je vizuálně nezměněn, palpace může odhalit buď osamělou nodulární formaci ve štítné žláze nebo několik "uzlů". Palpatorní hodnocení bolesti nebo bezbolestnosti "uzlu", jeho konzistence, posunutí. Povinnou palpací je třeba vyšetřovat lymfatické uzliny krku.

Hrudní nodulární roubík a "uzly" velkých rozměrů (o průměru více než 3,0 cm) - U těchto pacientů může být zaznamenána deformace krku a někdy (v důsledku kompresního syndromu) - otok cévní žíly. Palpací jsou definovány uzlové útvary, někdy mírně bolestivé v důsledku přerůstání štítné žlázy.

V případě, že pacient palpatoricky odhalí tvorbu uzlů v štítné žláze, lékař-endokrinolog používá řadu základních a dalších metod vyšetření pro diagnózu (tabulka 2).

  • Ultrazvuk štítné žlázy
  • Jemná punková biopsie jehly
  • Stanovení hladiny thyroidních hormonů a TSH
  • Stanovení titru antithyroidních protilátek
  • Radioizotopové skenování
  • Rg hrudníku s kontrastním jícnem s báriem
  • Počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí (podle údajů (zřídka provedené))
  • Intraoperační ultrazvuk štítné žlázy
  • Naléhavé histologické vyšetření tkáně nádoru štítné žlázy (s podezřením na adenokarcinom štítné žlázy)
  • Histologické vyšetření tkáně štítné žlázy
  • Imunohistochemická studie nádorové tkáně (detekce nádorových markerů)

LABORATORNÍ A NÁSTROJNÍ METODY VÝZKUMU

Ultrazvuk štítné žlázy

Optimální pro studium štítné žlázy jsou senzory s frekvencí 7,5 MHz a 10 MHz. V současné době se používá barevné Dopplerovské mapování, které umožňuje vizualizaci malých cév štítné žlázy. Indikace ultrazvuku je detekce "uzlu" v štítné žláze při palpaci. Ultrazvuk by měl odrážet odpovědi na následující otázky:

  • Má hmatatelný "uzel" organickou změnu tkáně štítné žlázy?
  • Má pacient jediný (samostatný) "uzel" nebo několik "uzlů"?
  • Jaké jsou rozměry a struktura "uzlu"?
  • Jaká je charakter průtoku krve v "uzlu" / kapsli?

Závěr Ultrazvuk by měl být popisný a neobsahovat "klinickou diagnózu". Ultrazvuková metoda má své omezení a díky ní není možné určit morfologické charakteristiky studované tvorby štítné žlázy. Je však možné identifikovat nepřímé známky onemocnění, které pomohou klinickému lékaři provést diagnostické vyhledávání mnohem rozumněji. Tyto charakteristiky jsou shrnuty v tabulce 3.

Děsivá punkční biopsie

Jemná jehlicová punkční biopsie štítné žlázy umožňuje přímou analýzu strukturálních změn tkáně štítné žlázy. Cílem metody je: potvrzení nebo vyvrácení diagnózy nádorů štítné žlázy, včetně maligních; identifikace morfologických změn v tkáni "uzlu"; diferenciální diagnóza mezi autoimunitní tyroiditidou a ultrazvukem.

Princip je platný: všechny tyto nádory štítné žlázy, které mohou být přerušeny, musí být podrobeny tomuto postupu. Avšak v některých případech, dokonce i když provádíme punkční biopsii pod kontrolou ultrazvukem, mohou existovat určité potíže spojené s malou velikostí "uzlů". Pak je aktivní léčba pacienta opodstatněná. Cytologická diagnostika patologického procesu v štítné žláze je založena na kombinaci určitých vlastností. Účinnost metody biopsie punkce je ovlivněna následujícími faktory: kvalifikaci lékaře provádějícího punkci; dodržování správné techniky pro výrobu nátěrů; množství přijatého materiálu; kvalifikace cytologa.

Výrazným a základním rysem skutečné nodulární gotiky je přítomnost kapsle. Nodulární goiter je také charakterizován různými změnami v regresivní povaze, zejména: krvácení, cystická degenerace "uzlu", kalcifikace stromy nebo kapsle "uzlu". Při provádění punkce biopsie s nodulární goiter, obvykle kolloidních a tyroidních buněk. Poměr těchto složek charakterizuje typ břicha: v případě, že koloid převládá, jde o koloidní roubík a v přítomnosti velkého počtu buněk štítné žlázy, proliferující koloidní roubík.

Ale někdy i když všechny tyto podmínky, v případě podezření na výskyt zhoubného nádoru na základě anamnézy a klinických údajů, by měla být bez ohledu na výsledky cytologie a velikostí „Knot“, se snaží objasnit diagnózu histologicky jeho preventivní resekci. Pokud existují dvě nebo více z následujících klinických symptomů, operativní léčbu bez ohledu na výsledky dalšího laboratorních instrumentálních průzkumů protože riziko výskytu rakoviny štítné žlázy u těchto pacientů je velmi vysoká. rychlý růst „uzel“, velmi hustá textura „node“, paréza hlasivek, zvyšování regionálních lymfatických uzlinách, přítomnost v rodině pacienta lidí s medulárního karcinomu štítné žlázy.

Je důležité poznamenat, že cytologické vyšetření bodkovaného uzlu štítné žlázy neumožňuje spolehlivě diferencovat benigní nádor - folikulární adenom z vysoce diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Tato okolnost určuje terapeutickou taktiku folikulárního adenomu - všem pacientům je prokázána chirurgická léčba.

Tato metoda umožňuje s vysokým stupněm pravděpodobnosti vyloučit rakovinu štítné žlázy pouze u 10% všech "uzlů", které jsou funkčně aktivní ("horké"). Pokud jde o 90% ze zbývajících "uzlů" ("teplé" a "studené"), pak pomocí metody izotopového skenování nelze vyvodit žádný definitivní závěr o jejich morfologických vlastnostech. Frekvence výskytu maligního nádoru v těchto "uzlech" dosahuje 5-8%. Metoda izotopového skenování může být užitečná u pacientů s ultrazvukem s potlačením hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v krvi a podezření na tyretoxikózu. V tomto případě je často diagnostikován autonomně fungující "uzel", který se na skenu nejčastěji projevuje jako "horký".

S ohledem na zvýšené riziko vzniku funkční autonomie štítné žlázy, včetně němý (vyrovnána vyskytující se na pozadí euthyrosis), pro delší pobyty v oblasti nedostatku jódu, všichni pacienti s uzlíky štítné žlázy ve věku nad 45 let ukazuje scintigrafie štítné žlázy. Nejčastěji se rozvíjí funkční autonomie pod mnohonárodním ústy.

X-RAY GENETICKÝ VÝZKUM CHLADICÍCH KYTELŮ S KONTRASOVÁNÍM BARYI EQUESTRIAN

Tato studie umožňuje identifikovat zúžení nebo přemísťování průdušnice a jícnu u pacienta s nodulární chlopní, stejně jako diagnostiku hrudníku roztrhaného hrudníku. Indikace pro rentgenové vyšetření hrudníku s kontrastem jícnu s barylem v nodulární rohovce jsou:

  • uzlovitý chlupatý značné rozměry;
  • vaginální nodulární roubík;

STANOVENÍ ÚROVEŇ TTG A TYROIDOVÝCH HORMONŮ V KRVI

Studie hladiny TSH je indikována u pacientů s onemocněním USA, kteří mají příznaky snížené nebo zvýšené funkce štítné žlázy, stejně jako při konzervativní léčbě nodulární gotiky s léčivem hormonů štítné žlázy s cílem sledovat přiměřenost léčby.

STANOVENÍ ÚROVEŇ KALCITONINU V KRVI

Pacienti s dřeně případů rakoviny štítné žlázy v rodině (včetně v rámci syndromu vícenásobné endokrinní neoplazie typu 2), je vhodné definovat buď bazální nebo pentagastrinem stimulované hladiny kalcitonin v krvi. Ve všech ostatních případech není definice kalcitoninu znázorněna. Nicméně, někteří autoři doporučují celkové screeningové studie kalcitonin u pacientů s uzlíky štítné žlázy. Závažné argumenty proti tohoto přístupu je vzácný typ rakoviny štítné žlázy medulární (screeningem téměř 11000 pacientů s karcinomem nodulární struma medulární byla zjištěna u 45 osob) a relativní nákladnost této studie.

STANOVENÍ ÚROVEŇ THYROGLOBULINU

Zvýšené hladiny thyreoglobulinu v krvi jsou charakteristické pro mnoho onemocnění štítné žlázy, především pro ty, které se vyskytují při thyrotoxikóze. Detekuje se a po 2-3 týdnech po biopsii punkce a také během 1-2 měsíců po operaci na štítné žláze. Koncentrace thyreoglobulinu není diferenciálním markerem benigních nebo maligních nádorů. Tento ukazatel má zásadní diagnostickou důležitost po chirurgickém zákroku pro diferencovaný karcinom štítné žlázy: při progresi onemocnění, po radikální chirurgii, relapsu a metastázách se zvyšuje obsah tyreoglobulinu v krvi.

DIFFERENČNÍ DIAGNÓZA JADERNÉHO VZDĚLÁVÁNÍ TYROIDOVÉ LÁSKY

Hlavním úkolem endokrinologa je diferenciální diagnóza uzlů štítné žlázy. Za tímto účelem lze prakticky použít všechny výše uvedené metody vyšetřování. Znovu zdůrazňujeme, že hlavní roli v diferenciální diagnostice nosních tvarů štítné žlázy má biopsii punkce pod dozorem ultrazvuku. Pro všechny uzlové útvary o průměru větším než 1 cm je indikována biopsie punkce. Není tam žádná klinická forma menší velikosti, biopsie punkce není v nich indikována.

Níže uvádíme nejcharakterističtější příznaky, a to jak klinické, tak i instrumentální laboratoře, na nichž lze posoudit údajnou morfologickou povahu uzlového vzdělávání u pacienta. Rozlišení mezi onemocněními uvedenými v tabulkách 3, 4, 5 (* číslování je podle zdroje).

Ožarování štítné žlázy, hlavy, krku v anamnéze.

Cytologický obraz rakoviny štítné žlázy

Známé cesty: TACTIKA LÉČBY A POZOROVÁNÍ

Konzervativní léčba je indikována pouze v cytologicky prokázaném nodulárním koloidním rodiči. Jakákoli forma nádorů vyžaduje chirurgickou léčbu.

Konzervativní léčba a / nebo dynamické pozorování

Konzervativní léčba je opodstatněná v přítomnosti koloidní nodulární látky v odlišné míře proliferující goiter (podle punkční biopsie) malých rozměrů (ne více než 3 cm).

Indikace pro nástup konzervativní léčby: velikost "uzlu" je od 1,0 do 3,0 cm v průměru, při absenci rizikových faktorů a / nebo klinických a cytologických příznaků rakoviny štítné žlázy u pacienta.

Indikace pro pokračování konzervativní léčby a / nebo pozorování: nepřítomnost růstu "uzlu" během pozorovacího období (růst "uzlu" je zvýšení jeho průměru o 5 mm od původního stavu po dobu 0,5 roku).

Léčba léky s hormonem štítné žlázy (především levothyroxin, například ve formě léku "Eutiroks"). Při zahájení léčby byste měli vzít v úvahu věk pacienta, přítomnost onemocnění kardiovaskulárního systému, funkční aktivitu "uzlů" štítné žlázy.

Častěji se funkce štítné žlázy u pacienta s nodulárním koloidním goiterem nezmění. Přiřazení takového pacienta levotyroxinem sledujeme určitý cíl: zabránit nebo zpomalit další růst "uzlu". Pro léčbu je nutná odpovídající dávka léku. Obvykle se jedná o 75-100 μg denně levotyroxinu. Jedná se o tuto dávku, která umožňuje snížit hladinu TSH, což je nezbytné, protože TSH je v první řadě přímým stimulátorem růstu štítné žlázy a za druhé slouží jako stimulátor různých lokálních autonomních faktorů růstu štítné žlázy. Úroveň TSH by měla být během léčby na dolní hranici normy, která se má kontrolovat 2-3 měsíce po zahájení léčby.

Při nepřítomnosti požadovaného účinku by měla být dávka léku zvýšena. Účel levothyroxinu v lékové 12,5-25-50 ug za den pro proliferující nodulární koloidní struma, ve většině případů, nemá žádný význam, a může být použit pouze jako v počáteční fázi zpracování, načež se dávka léku, pod kontrolou hladin TSH by měla být zvýšena úplné potlačení.

Je zřejmé, že pokud je hladina TSH zpočátku poměrně nízká, nemá význam při jmenování levotyroxinu žádný zvláštní význam. Léčba by měla trvat 6-12 měsíců a velikost "uzlu" se odhaduje pomocí ultrazvuku. V případě, že je na pozadí léčby zaznamenán další růst "uzlu", léčba se zastaví, provede se opakovaná biopsie punkce a vyřeší se otázka chirurgické léčby.

Vzhledem k tomu, patogenezi nodulární struma koloidní zásadní význam nedostatku jódu v prostředí, v léčbě tohoto onemocnění jsou osvědčené drogy jodid draselný. Je třeba poznamenat, že většina území Ruska je oblast mírného jodu endemické, která určuje vysokou prevalenci jódu tyreopatií především difuzní eutyreoidních a koloidní struma. U mladších pacientů výběrem konzervativní terapie uzlového koloidní struma je levothyroxin kombinované předpisy (např., „Eutiroks“), s léčivy, draslíku (například „jodidu-100“ a „jodid-200“). Jak již bylo uvedeno, levothyroxin je předepsán v supresní dávce (přibližně 100 μg denně); Terapeutická dávka jodidu draselného pro endemický a koloidní roubík je asi 200 μg denně. Je velmi výhodné používat kombinované přípravky levothyroxinu a jodidu draselného. Mezi nimi jsou osvědčené léčivo „Yodtiroks“, které obsahují v jedné tabletě 100 mikrogramů levothyroxinu a 100 mg jodidu draselného.

Se zvláštní péčí jsou jodové přípravky předepsány pacientům po 45 letech. Pokud je taková terapie plánována, je nutné provést scintigrafii štítné žlázy, aby se vyloučila funkční autonomie uzlového vzdělávání. U starších pacientů s euthyroidismem a nepřítomnosti údajů pro nádor štítné žlázy je přípustné aktivní sledování, aniž by byly předepsány žádné léky.

LÉČBA PACIENTŮ S MULTIKULOVÝM OBOBOM

Má-li pacient mnohoinodální struma, je zapotřebí spolehlivě vyloučit přítomnost funkční autonomie štítné žlázy pomocí scintigrafie. Léčba levothyroxinem se doporučuje u pacientů, kteří mají základní hladinu TSH nejméně 0,5-1,0 mU / ml. Pokud na pozadí léčby dojde ke snížení velikosti břicha nebo alespoň ke stabilizaci jejího růstu, pokračuje léčba tyroxinem a pravidelně monitoruje hladinu TSH. Pokud se na pozadí léčby objeví další snížení hladiny TSH, může to znamenat buď vývoj funkční autonomie žlázy nebo předávkování tyroxinu. V tomto případě je třeba léčbu přerušit po dobu 2 měsíců a znovu vyšetřit hladinu TSH. Pokud hladina TSH zůstává nízká, tyroxin by neměl být předepsán více. Je třeba podrobněji prozkoumat pacienta, včetně punkce biopsie štítné žlázy, a rozhodnout se o otázce chirurgické léčby. Doporučuje se zvolit stejnou taktiku i při pokračování růstu "uzlu" na pozadí léčby tyroxinem. Vzhledem k větší pravděpodobnosti funkční autonomie v mulinodální střevě než u osamělého vzdělávání by měl být první případ ošetřen opatrně v přípravcích obsahujících jód.

Omezení supresivní léčby levotyroxinem

Výše uvedené dávky levotyroxinu by neměly být absolutní postulát pro léčbu všech pacientů bez výjimky. Takže před předepsáním levotyroxinu by starší pacienti s ultrazvukem měli nutně provést studii EKG. Předepisování levotyroxinu starším pacientům s UZ by mělo být velmi opatrné. Tito pacienti jsou kontraindikováni v přípravcích obsahujících trijodthyronin (lyotyronin). Začněte léčbu levothyroxinem by mělo být z velmi malých dávek (12,5 mcg denně) a zvýšit dávku léku pod přísnou kontrolou TSH a EKG. V případě negativní dynamiky EKG by mělo být léčba tyroxinem přerušena a sledována v dynamice, opakování ultrazvuku SHCHZH alespoň jednou za 0,5 roku. U starších pacientů je opodstatněná kombinace levotyroxinu s selektivními beta-blokátory s negativním chrono-inotropním účinkem a snižujícími se požadavky na kyslík v myokardě. Pacienti se závažnou kardiovaskulární patologií a ultrazvukem podléhají pouze dynamickému sledování s opakovaným ultrazvukem štítné žlázy a případně biopsií punkce.

MULTICULÁRNÍ TOXICKÝ AXOB Často polynodózní toxické strumy u starších pacientů, kteří žijí v podmínkách nedostatku přírodního jódu a často vede k tomu, dekompenzace srdeční choroby. vyšetření pacienta taktikou podobný tomu použitý v eutiroidnom nodulární struma a zahrnuje: vyšetření, štítné žlázy pohmat, ultrazvuk, biopsie, stanovení TSH štítné žlázy a skenování radioizotopů. Způsoby léčby - terapie chirurgickým nebo radiojodovým. U pacientů se závažnou souběžnou patologií je zvolenou metodou radioaktivní jódová terapie.

ZNALOST na pozadí autoimunitní tyroiditidy (AIT)

Diagnóza "chronické autoimunitní tyroiditidy s tvorbou uzlů", která je často vystavována pacienty s AIT a "uzlinami" štítné žlázy, je nesprávná. Na pozadí AIT může dojít k libovolné tvorbě uzlů, jejichž morfologické charakteristiky by měly být vyjasněny během biopsie punkce "uzlu". Taktika léčby a pozorování je podobná taktice nodulární gotiky. Přípravky hormonů štítné žlázy jsou předepsány ve fázi eutyroidu a hypotyreózy v AIT. Diagnóza je formulována jako: "chronická autoimunní tyroiditida."

V případě, že cytologie tečkované studie, získaný z „host“ je popsán vzor typický pro AIT, pak je diagnóza „chronická autoimunitní tyreoiditida“, a ty, těsnění štítné žlázy, který palpací a ultrasonografie byl považován za „uzlů“ nejsou stanoveny, ale jsou hypertrofované oblasti štítné žlázy.

NEDOSTUPNÉ VZDĚLÁVÁNÍ NODE

Neuhmatatelné "uzly" štítné žlázy jsou pro lékaře velmi zajímavé. Otázka interpretace diagnózy a způsobů léčby zůstává dodnes kontroverzní. Diagnóza „nodulární struma“ je příslušný v daném případě, pokud USA jasně definovány relevantní charakteristiky „uzel“, tedy do určité míry schopnost odrazu a struktura má kapsle. Přesnost vyhodnocení ultrazvukových značek nejpřímějším způsobem závisí na kvalifikaci lékaře provádějícího výzkum a vyřešení ultrazvukového stroje. Vzhledem k tomu, že maximální velikost normální štítné žlázy váčku může být 300 mikrometrů léčit „vzdělávání“ o průměru 1-2 mm, jako „uzel“ neschopný a, kromě toho, by neměl být podáván těmto pacientům léčby hormonů štítné žlázy přípravků. V takových případech je potřeba provést klinickou diagnózu "uzlového uzlování" a další léčbu a následnou léčbu, pouze pokud má pacient rizikové faktory karcinomu štítné žlázy.

V případě, kdy zaměření změněné echogenity malých velikostí v tkáni štítné žlázy nemá jasnou kapsli, je považováno za "fokální změnu" v tkáni štítné žlázy.

Indikace pro chirurgické ošetření nodulárního rohání

  • nádorové onemocnění štítné žlázy (folikulární adenom, rakovina)
  • podezření na maligní novotvar
  • Uzlové útvary o průměru větší než 3 cm
  • pacientů s nodulární rohovkou, s negativní dynamikou v období konzervativní léčby / pozorování (růst "uzlu");
  • pacienti s uzlem (vícemístné) toxické strumy (po vhodné léčivého přípravku; přítomnosti současně jinými chorobami, neumožní chirurgii štítné žlázy, ukazuje léčbu radioaktivního jodu);
  • pacienti s velkými cystami (více než 3 cm) s vláknitou kapslí a stabilně nahromaděnou kapalinou po dvou aspiracích
  • retinální nodulární roubík

PROPHYLAXY VYUŽÍVÁNÍ NODE (MULTICULAR) ZOBA PO OPERACI

Značná část pacientů, kteří podstoupili bilaterální mezisoučtu resekci štítné žlázy, hypotyreózy se vyvíjí, a oni později potřebují substituční terapie s levothyroxinu. Pro prevenci proliferativních nodulární struma koloidní přípravky jodidu draselného se používá (např., „Jodid-200“), obvykle v kombinaci s preparatmi levothyroxinu (např., „Eutiroks“) nebo jako komplexní přípravky, jodid a levothyroxinu ( „Yodtiroks“).

Příčiny, příznaky, stupně a léčba rozptýlených uzlin

Co je difuzní-nodulární goiter?

Difuzní uzel je endokrinní onemocnění, při kterém dochází k proliferaci štítné žlázy, stejně jako vznik uzlových vměstků v struktuře orgánu.

Tato forma onemocnění se také nazývá smíšená, protože kombinuje znaky charakteristické pro difuzní (celkové zvýšení hmotnosti tkání) a nodulární roubík (vzhled uzlů ve struktuře žlázy).

Se smíšenou formou kožního ústrojí spolu s celkovým rozšířením štítné žlázy se pozoruje nerovnoměrné zvýšení počtu uzlin. Tyto faktory činí chorobu specifickou a poměrně snadno diagnostikovanou.

Podle statistik jsou rozptýlené a difúzně-nodální patologie štítné žlázy rozšířené. Mezi všemi endokrinními onemocněními zaujímají druhé místo, druhou pouze na diabetes, a tvoří asi 45-50% všech případů léčby specialisty.

V Rusku se podle Federální státní statistické služby pozoruje asi o 0,3% obyvatelstva endokrinologa, což je 500 tisíc lidí. Z těchto zhruba osm z případů je přesně difuzní-nodulární forma onemocnění.

Vzhledem k postoji populace k lékům a jejich zdraví existují důvody předpokládat, že skutečná míra výskytu je mnohem vyšší než oficiální údaj.

Symptomy difuzní-nodulární goiter štítné žlázy

Obecně platí, že v prvních stádiích vývoje onemocnění je symptomatologie buď zcela nepřítomná nebo tak vzácná, že pacient nepřipouští zvláštní význam pro projevy. Jak se vyvíjí patologický proces, zvyšuje se intenzita příznaků.

Růst štítné žlázy a nodulární novotvary neznamená vždy zvýšenou sekreci hormonů. V závislosti na stupni produkce účinných látek se příznaky liší.

Pokud je produkce hormonů snížena:

Hypotermie. V závislosti na tom, kolik objemu tvorby hormonů štítné žlázy je sníženo, je jasné (až 35 stupňů) nebo mírně výrazné snížení tělesné teploty. Takový proces vzniká kvůli poklesu rychlosti metabolismu kvůli nedostatku trijodthyroninu a thyroxinu;

Arytmie, hypotenze. U rozptýlené-nodulární goitery narůstají problémy s kardiovaskulárním systémem. Tlak klesá pod normální hodnoty (až na 90/60), bradykardii (snížení srdeční frekvence) a arytmii;

Problémy se spánkem. V noci pacient nemůže usnout, zatímco odpoledne "spí";

Obezita. Kvůli poklesu rychlosti metabolismu se zvyšuje tělesná hmotnost;

Depresivní stavy v důsledku nedostatečné stimulace emočních center mozku;

Letargie, snížené intelektuální schopnosti a paměť;

Ztráta elasticity kůže, křehkost nehtů;

Oslabení vlasových folikulů a v důsledku toho ztráta vlasů;

Poruchy menstruačního cyklu;

Zhoršení intestinální motility.

Pokud produkce hormonů štítné žlázy přesahuje normu:

Hypertermie. Nezávisle na přítomnosti zánětlivých procesů má pacient periodické zvýšení tělesné teploty (až 37,0 - 37,7, podfabrilový stav);

Přetrvávající tachykardie. Při zvýšené sekreci hormonů obsahujících jódu se srdeční frekvence zvyšuje (přibližně 100 až 120 tepů za minutu). Stává se paroxysmálně a prakticky nezávisí na fyzické aktivitě;

Posilování psychomotorické aktivity. Pacient se stává přehnaným a nervózní. Existuje zvýšená podrážděnost a agresivita;

Extrémní chuť k jídlu. Nicméně, bez ohledu na množství konzumovaných potravin, tělesná hmotnost klesá;

Vlhkost pokožky. Aktivita potu a mazových žláz se zvyšuje. Je více tajemství. Kůže je mokrá a horká;

Tremor končetin a hlavy;

Oční bulvy vyčnívají dopředu, existuje exophthalmos;

Časté průjem, bolest břicha a celková trápení.

Pokud není narušena tvorba hormonů:

Prodloužený paroxysmický kašel, suchý, bez vylučování hlenu. Je způsobena podrážděním průdušnice s rozšířenými tkáněmi štítné žlázy;

Pocit raspiraniya a těžkosti na krku po dlouhou dobu;

Dýchavičnost a udušení při změně polohy hlavy;

Pocit komatu při polykání;

Bolest v krku;

Pokud husí kůže dosáhne pozdních fází, stává se viditelným pouhým okem;

Změny hlasu až do úplné ztráty hlasu.

V tomto případě symptomy způsobené hormonálními poruchami chybí ani v pozdních stádiích vývoje onemocnění. Manifestace jsou mechanické povahy a jsou způsobeny růstem štítné žlázy a stlačením sousedních orgánů.

Příčiny rozptýleného uzlu

Endokrinologové v této chvíli nezjistili přesně, z čehož důvodem je smíšená forma štítné žlázy.

Předpokládá se, že v mechanismu tvorby a rozvoje patologie hraje roli řada faktorů, mezi které patří:

Přítomnost určitých onemocnění, které způsobují změny štítné žlázy;

Nepříznivé faktory životního prostředí;

Jiné endogenní faktory.

Nemoci a patologie, které způsobují vývoj patologického procesu:

Přebytek koloidu. Nodulární změny, které od sebe tělo velikost růst charakteristické pro smíšené formy strumy, může být v důsledku specifické hromadění kapaliny gelu - koloidní - v folikulů štítné žlázy. Vznik uzlů z tohoto důvodu je pozorován u drtivé většiny klinických případů - 92-95%;

Benígní nádory štítné žlázy. Jsou mnohem méně časté. Nejběžnějším typem je adenom štítné žlázy. V důsledku selhání buněk začíná jejich zvýšené rozdělení, které se rychle ukáže být pod kontrolou imunity. Adenom je zapouzdřený a má podobu nodulárního novotvaru na povrchu štítné žlázy;

Maligní formace štítné žlázy (obvykle karcinomy). Jsou velmi vzácné. Proces jejich výskytu je podobný mechanismu vývoje benigních nádorů, s jediným rozdílem, že buněčné dělení není řízené a samotné buňky jsou nezralé. V důsledku vývoje nádorového nádoru v štítné žláze rostou uzliny. Maligní tkáň rozšiřuje tkáně okolní žlázy, což vede ke zvýšení velikosti endokrinního orgánu;

Nádory hypofýzy. V důsledku stimulace buněk hypofýzy dochází k nadměrně aktivní produkci specifického hormonu, který ovlivňuje štítnou žlázu. V reakci na "signály" železo uvolňuje více hormonů a při neschopnosti zvládnout se proliferuje. Objevují se difusní a nodulární změny;

Tiroiditida, nebo husí Hashimoto. Objevuje se v ojedinělých případech a je to autoimunitní onemocnění, v němž cirkulují v krevním oběhu proteiny obsahující jod. Mechanismus dalšího vývoje je podobný alergické reakci. Organismus vnímá protein jako "pachatele" a produkuje protilátky. V důsledku imunitní reakce trpí buňky štítné žlázy. Aby se produkoval větší objem specifických hormonů, zvyšuje se velikost štítné žlázy, čímž se zvyšuje tkáň. Na místě mrtvých tyrotocytů se vyvíjí náhrada jizvy;

Kromě toho nemusí mít řada změn přímé biochemické příčiny. Takže nodulární formace v štítné žláze mohou být cysty nebo tuberkulární kalcifikace, které se mýlí s endokrinními poruchami.

Environmentální faktory:

Nedostatek jódu. Pro normální sekreci hormonů obsahujících jódu je nutné konzumovat potraviny bohaté na tento prvek. Jod vstupuje do těla také z pitné vody. Nepříznivým faktorem, který vede k vývoji rozptýlených-nodulárních a jiných forem gotiky, je nedostatek jódu ve stravě. Důvody mohou být v konkrétní oblasti pobytu nebo podvýživy.

Normy spotřeby jodu podle světových standardů jsou:

Děti do 5 let: od 90 do 100 mcg denně;

Děti od 5 do 12 let: 100-130 mcg denně;

Dospělí: od 130 do 160 μg;

Ženy během těhotenství a kojení - od 160 do 200 mcg denně.

Při nedostatku jódu roste štítná žláza tak, aby absorbovala a přeměnila větší objem jódu. Navíc k difúzním změnám, ve kterých se žláza rovnoměrně zvyšuje, mohou dojít k ohniskám nodulárního růstu.

Faktory prostředí. Při konzumaci toxických látek obsažených ve vodě, potravě a vzduchu se aktivita štítné žlázy snižuje nebo naopak nadměrně vzrůstá. Zvláště nebezpečné jsou soli kyseliny dusičné (dusičnany, soli s kyselým zbytkem NO3), nadbytek vápenatých solí. Zvýšené pozadí záření způsobuje zvýšení koncentrace volných radikálů v těle, což může vést k poškození a mutaci žlázových buněk.

Hypodinamie. Nedostatek fyzické aktivity způsobuje stagnující procesy.

Genetické faktory

Neexistuje žádný důkaz o přímé závislosti původu difúzně-uzlových a jiných forem gotiky na genetické složce.

Nicméně, na genetické úrovni jsou přenášeny znaky, které způsobují zvýšenou aktivitu štítné žlázy. To je rychlost metabolických procesů a náchylnost k hormonům obsahujícím jod, atd. Samotná choroba se proto neposílá, ale přenáší se její predispozice.

Jiné endogenní faktory

Mezi mnoha faktory v mechanismu vývoje patologie je možné identifikovat tzv. Spouštěče. Jejich úlohou je zahájit proces.

Vysoký psychologický stres, trauma v psychologické sféře, stres. To způsobuje zhoršení nervového systému, přispívá ke snížení nebo naopak ke zvýšení produkce hormonů.

Imunitní problémy. Pro snížení imunity a chronických zánětlivých procesů na krku může tělo reagovat spouštěním ochranného mechanismu. Aktivní růst buněk štítné žlázy začne.

Hormonální poruchy a úpravy. Porušení hormonálního pozadí způsobuje nestabilitu v endokrinním systému.

Rizikové skupiny

Riziková skupina pro vznik difuzní-nodulární goiter zahrnuje:

Populace východní Evropy a Asie. V těchto oblastech je přirozený obsah jodových solí v půdě a ve vodě minimální, a proto je riziko vzniku smíšené formy onemocnění několikrát vyšší;

Lidé žijící v průmyslových oblastech. Nepříznivé podmínky prostředí, jak bylo uvedeno výše, zvyšují pravděpodobnost narušení endokrinního systému;

Adolescenti v pubertě. V pubertálním období organismus prochází kardinální hormonální reorganizací. Štítná žláza pracuje na své hranici, což může vést k narušení její práce. Dívky mají větší pravděpodobnost, že rozvinou patologii než chlapci;

Těhotné a kojící ženy. Zvláštní roli v těhotenství hraje štítná žláza. Chcete-li vyplnit nedostatek hormonů, tělo se zvýší;

Ženy nad 50 let. Během menopauzy nastává nový hormonální nárůst, který může vést k problémům se štítnou žlázou;

Dědictví. Přímo, škrábnutí v difuzní-nodální formě není přenášeno na potomstvo. Forma onemocnění závisí na přítomnosti triggerů a vlastností těla. Předisponuje se ku střevě. Pokud jeden z rodičů trpí touto patologií, riziko výskytu husí chlopně u dítěte je asi 25%, pokud oba mají až 75%. Absence nemoci v rodu nevylučuje možnost jeho vývoje u potomků. S příslušnou prevencí se zabrání nástupu patologického procesu, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost předispozice.

Podle statistik se většina žaludku projevuje u žen (téměř 3/4 zaznamenaných případů).

Stupně difuzní-nodulární goiter štítné žlázy

Nemoc prochází vývojem třetí fáze (podle klasifikace Světové zdravotnické organizace). V domácí lékařské praxi se klasifikace provádí podrobněji a zahrnuje 5 etap.

Základem dělení patologie na stupni (stupeň) jsou tři kritéria:

Přítomnost specifických příznaků;

Detekce během palpace;

Možnost zobrazení vizuálně.

1 stupeň rozptýlené uzliny

Praktickou klasifikací zahrnuje 0 a 1 stupeň.

Průběh onemocnění začíná nepostřehnutelně. Difuzní-nodulární goiter o nulovém stupni se v žádném případě nezjavuje: ani příznaky ani provádění primárních diagnostických postupů.

Tento proces je zpravidla pomalý a může trvat od šesti měsíců do několika let. Pokud není palpace detekována. Často se zjišťuje přítomnost onemocnění náhodou při vyšetřování jednotlivých orgánů a systémů.

K diagnostice nástupu patologie lze použít ultrazvukové nebo hormonální testy.

Goiter 1. stupně je lépe diagnostikován. Vizuálně je nemožné zjistit, ale s palpací, je zvýšení štítné žlázy, stejně jako existence uzlů. Knotové formace mohou být jeden nebo více.

Pokud dojde k hypotyreóze, v první fázi je charakteristická symptomatologie, ale s úpravou poměrně snadného proudu:

Mírné zvýšení tělesné hmotnosti;

Nevysvětlitelný pokles teploty;

2 stupně rozptýlené uzliny

Pokrývá 2. a 3. stupeň v praktické kvalifikaci.

Difuzní-uzlový kůň 2. stupně má následující vlastnosti:

Detekuje dokonce i povrchní palpaci;

Když je polykání viditelné pouhým okem;

Je pozorována komprese jícnu, kvůli níž může mít pacient problémy s polykáním;

Když se hlava a tělo naklání, vzniknou bolestivé pocity na krku a hlavě.

Vzhledem k difúzním poruchám se sekrece aktivních látek prudce zvyšuje, objevují se příznaky hypertyreózy:

Exophthalmos (vynikající oční bulvy);

Psychomotorické poruchy (excitabilita, agrese, nervozita);

Tremor končetin a hlavy;

Dýchavičnost (při stlačení průdušnice);

Třetí praktický stupeň onemocnění je charakterizován těžkými funkčními poruchami z kardiovaskulárního, endokrinního a nervového systému. Goiter má výrazný tvar a strukturu. Konvexní tvarování mění tvar krku, vizuálně to vypadá jako pták. Díky nadbytku hormonů obsahujících jódu může kůže získat červenavý odstín. Kožní kryty jsou charakterizovány nadměrnou suchostí nebo naopak, vysokou vlhkostí.

Existují případy porušení motility střev, střídání zácpy a průjem. Existuje silný třes. Přetrvávající pokles krevního tlaku je zaznamenán v nepřítomnosti jiných provokujících nemocí. Existují porušení srdce (srdeční rytmus - buď bradykardie, 40-60 úderů za minutu nebo tachykardie - více než 100 úderů). Těžká dušnost. Když změníte polohu hlavy - ostré udušení. Změna hmotnosti na pozadí zvýšené chuti k jídlu, zpravidla na menší straně.

3 stupně rozptýlené uzliny

Zahrnuje 4. a 5. etapu dodatečné klasifikace.

Kritériem pro zařazení onemocnění do čtvrtého stupně je tvar a velikost rozptýleného uzlu. Ve 4. stupni struma roste tak, že úplně změní tvar krku. Symptom obecně zůstává stejný jako ve třídě 3.

5. stupeň je diagnostikován v extrémně těžkých podmínkách. Onemocnění postihuje mnoho systémů: nervový, endokrinní, kardiovaskulární, zažívací. V závěrečné fázi jsou případy úmrtí možné.

Goiter má obrovské rozměry a výrazně mění vzhled pacienta. Vážná komprese sousedních orgánů je pozorována. Hlas se stává chraplavým nebo nepřítomným. Vedle existujících příznaků dochází k poklesu inteligence, paměti a reprodukčních funkcí. V praxi se používají obě klasifikace, druhá však umožňuje podrobnější popis průběhu průběhu endokrinní patologie.

Diagnóza rozptýleného uzlu

Mezi způsoby diagnostiky difuzní-nodulární goiter patří následující:

Palpation. Palpace štítné žlázy může detekovat onemocnění už v první fázi. Tato metoda není absolutně přesná, ale umožňuje nám posoudit stav těla obecně. Při hmatání je třeba věnovat pozornost těsnění o průměru jednoho centimetru. V první fázi onemocnění s hlubokou palpací je pocíta isthmus štítné žlázy. Ve druhém stadiu je hyperplazie diagnostikována povrchovou palpací av pozdějších fázích již nepotřebuje palpace ke zjištění přítomnosti onemocnění;

Kontrastní rentgenografie. Provádí se za účelem posouzení funkcí a statusu shchitovidki. Pacientovi se podává intravenózně radioaktivní izotop jódu (jód-123 nebo jód-131). Po časových intervalech (2 hodiny, 4 a 24 hodin) s pomocí specializovaného přístroje se skenuje orgán. V závislosti na rozložení, rychlost exkrece, množství radioizotopu, lékař-diagnostik vyvozuje závěr o funkcích orgánu. Tato metoda umožňuje spolehlivou detekci hypo- a hypertyreózy;

Hormonální analýzy. Pro analýzu obsahu hormonů štítné žlázy se odebírá žilní krve. Ve studii zaznamenány následující účinné látky: trijodtyronin (T3), celkový a volný thyroxin (T4) a celkový volný, TTG, je také zkoumán objem generované kalcitonin.

Pro správné vyhodnocení výsledků je třeba vzít v úvahu takové faktory jako:

Počet "živých" funkčních buněk v žláze.

Nadbytek / nedostatek jódu v potravě v předvečer odběru vzorků.

Tabulka uvádí normální hodnoty hormonů:

Nodulární roubík

Nodulární roubík - skupina onemocnění štítné žlázy, ke které dochází při vývoji objemových uzlových formací různého původu a morfologie. Nodulární roubík může být doprovázen viditelnou kosmetickou poruchou na krku, pocit komprese krku, příznaky tyreotoxikózy. Diagnóza nodulární strumy vychází z údajů pohmat, ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, hormon štítné žlázy parametrů, tenkou jehlou biopsie, scintigrafie jícnu rentgen, CT nebo MRI. Léčba nodulární gotiky může zahrnovat supresivní terapii s léky hormonů štítné žlázy, radioaktivní jódovou terapií, hemithyroidektomii nebo thyroidektomii.

Nodulární roubík

Termín "nodulární goiter" v endokrinologii se týká objemových útvarů štítné žlázy, které se vztahují k různým nosologickým formám. Známky nodulární goiter jsou odhaleny u 40-50% populace; U žen se nosní uzel vyskytuje 2-4krát častěji a je často kombinován s děložním myomem. S pomocí palpace jsou zpravidla zjištěny uzly o průměru větším než 1 cm; více než polovina případů nejsou uzly hmatatelné a nacházejí se pouze při provádění ultrazvuku štítné žlázy. Je řečeno, že v štítné žláze jsou nalezeny dvě nebo více uzlů.

Význam zjišťování a sledování pacientů s nodulární strumy vzhledem k nutnosti vyloučit rakoviny štítné žlázy, a také pro stanovení rizika vzniku funkční autonomie štítné žlázy a hypertyreóza, prevence kosmetickou vadu a kompresní syndrom.

Příčiny nodulární goiter

Příčiny vývoje uzlů štítné žlázy nejsou na konci známy. Výskyt toxických adenomů štítné žlázy je tedy spojen s mutací genu TSH receptoru a a-podjednotek proteinů G, které inhibují aktivitu adenylátcyklázy. Dědičné a somatické mutace se také vyskytují v medulárním karcinomu štítné žlázy.

Etiologie nodulární kolloidní proliferující goiter je nejasná: je často považována za věkovou souvislost s transformací štítné žlázy. Kromě toho výskyt koloidní gotiky předurčuje nedostatek jódu. V oblastech s deficitem jódu nejsou případy multinodálního rohovky s jevy tyreotoxikózy neobvyklé.

Rizikové faktory, které přispívají k rozvoji nodulární strumy, zahrnují genetické poruchy (Klinefelterův syndrom, Downův syndrom), škodlivé účinky na životní prostředí (záření, toxické látky), nedostatek stopových prvků, léky, kouření, stres, virové a chronické bakteriální a infekcí, zejména chronické tonzilitída.

Klasifikace nodulární rohovky (druhy a stupně)

S ohledem na povahu a původ těchto typů nodulární strumy: euthyroidní koloidní proliferující difuzně-uzel (smíšené) strumy, benigní a maligní nádorové uzlíky (folikulární adenom štítné žlázy, rakoviny štítné žlázy). Asi 85-90% štítné žlázy představuje nodulární koloidní proliferující roubík; 5-8% - s benigními adenomy; 2-5% - s rakovinou štítné žlázy. Mezi zhoubnými nádory štítné žlázy se vyskytuje folikulární, papilární, rakovina medulární a nediferencované formy (anaplastická rakovina štítné žlázy).

Kromě toho, ve štítné žláze mohou tvořit pseudoknots (zánětlivé infiltráty a další změny uzlopodobnyh) v subakutní tyreoiditida a chronické autoimunitní thyroiditis, a několika dalších onemocnění prostaty. Často spolu s uzly jsou identifikovány cysty štítné žlázy.

V závislosti na počtu uzlových útvarů se rozlišuje osamělý (jediný) uzel štítné žlázy, mnohoinodální úpon a kongolační uzlík, což je trojrozměrná forma tvořená několika svařenými uzly.

V současnosti klinická praxe využívá klasifikaci uzlového kýta, navrženého O.V. Nikolaev, stejně jako klasifikace WHO. Podle O.V. Pro Nikolayev se vyznačují následující stupně uzliny:

  • 0 - štítná žláza není určena vizuálně a hmatatelně
  • 1 - štítná žláza není viditelná, nicméně je určena palpací
  • 2 - štítná žláza je vizuálně určena polykáním
  • 3 - v důsledku viditelného břicha zvyšuje obrys krku
  • 4 - viditelný goiter deformuje konfiguraci krku
  • 5 - zvětšená štítná žláza způsobuje stlačení sousedních orgánů.

Podle klasifikace WHO jsou stupně nodulární goiter různé:

  • 0 - žádná data pro goitre
  • 1 - rozměry jedné nebo obou štítných žláz přesahují distální falanxi palce pacienta. Bruch je určen palpací, ale není viditelný.
  • 2 - goiter je hmatatelný a viditelný pro oko.

Příznaky nodulární goiter

Ve většině případů nodulární goiter nemá klinické projevy. Velké uzlové útvary se projevují jako viditelná kosmetická vada v oblasti krku - znatelné zhrubnutí předního povrchu. U nodulárního střeva se zvětšení štítné žlázy vyskytuje převážně asymetricky.

Vzhledem k tomu, šíření uzlů začnou stlačovat okolních orgánů (jícnu, průdušnice, nervy a krevní cévy), který je doprovázen rozvojem mechanických příznaků nodulární strumy. Komprese hrtanu a průdušnice projevuje pocit „boule“ v krku, přetrvávající chrapot, progresivní dušnost, prodloužený suchý kašel, záchvatů dušnosti. Komprese jícnu vede k potížím s polykáním. Známky komprese cév mohou být závratě, hluk v hlavě, vývin syndromu supernatální dutiny vavvy. Bolestivost v místě uzlu může být spojena s rychlým zvýšením jeho velikosti, zánětlivých procesů nebo krvácení.

Obvykle se v uzlině nodulární funkce štítné žlázy nezhoršuje, ale může dojít k odchylkám ve směru hypertyreózy nebo hypotyreózy. Při hypofunkci štítné žlázy je tendence k bronchitidě, pneumonii, SARS; bolest v srdci, hypotenze; ospalost, deprese; gastrointestinální poruchy (nauzea, snížená chuť k jídlu, plynatost). Charakteristika suché pokožky, vypadávání vlasů, nižší tělesná teplota. Na pozadí hypotyreózy mohou děti zaznamenat zpoždění růstu a duševního vývoje; u žen - menstruační poruchy, spontánní potraty, neplodnost; u mužů - snížení libida a potence.

Příznaky hypertyreózy s nodulární strumy jsou dlouhé low-grade horečky, třes rukou, nespavost, podrážděnost, stále zažívá hlad, úbytek na váze, tachykardii, exophthalmos a další.

Diagnóza uzlového uzlu

Primární diagnostiku nodulární roubnice provádí endokrinolog palpací štítné žlázy. Pro potvrzení a vyjasnění povahy uzlového vzdělávání je dalším stupněm obvykle ultrazvuk štítné žlázy. Přítomnost hmatatelného nodulárního rotoru, jehož velikost podle ultrazvuku přesahuje 1 cm, slouží jako indikace pro jemnou aspirační biopsii jehly. Puncovní biopsie uzlů umožňuje ověřit morfologickou (cytologickou) diagnózu a rozlišovat benigní uzlové útvary od rakoviny štítné žlázy.

Za účelem posuzování funkční aktivity nodulárního gotiky je stanovena hladina hormonů štítné žlázy (TSH, T4, T3 atd.). Studie hladiny thyreoglobulinu a protilátek proti štítné žláze v nodulární rohovce je neúčinná. Pro identifikaci funkční autonomie štítné žlázy se provádí radioizotopové skenování (scintigrafie) štítné žlázy s 99mTc.

Radiografie hrudníku a radiografie jícnu s báriem může odhalit kompresi průdušnice a jícnu u pacientů s uzlovým uzávěrem. Tomografie se používá k určení velikosti štítné žlázy, jejích obrysů, struktury, zvětšených lymfatických uzlin.

Léčba nodulární gotiky

Léčba nodulární roubnice je diferencovaná. Předpokládá se, že zvláštní léčba nodulární kolloidní proliferativní rohovky není nutná. Pokud nodulární struma neruší funkci štítné žlázy je malá, pokud se nejedná o kompresi ohrožení či kosmetický problém, v této podobě pacienta zavedeného dynamické pozorování endokrinologa. Aktivnější taktika je indikována v případě, že nodulární goiter vykazuje tendenci k rychlému postupu.

Nodózní strumy léčiva může být použit (potlačující) terapii hormony štítné žlázy, radioaktivní jód terapie, chirurgické léčby. Provádění supresivní terapii hormony štítné žlázy (L-T4) je zaměřena na potlačení sekrece TSH, což může snížit velikost uzliny a objemu štítné žlázy v difuzní strumy.

Při vývoji kompresního syndromu, viditelné kosmetické defekty, detekci toxického bursu nebo neoplasie je nutná chirurgická léčba nodulárního goiteru. Resekce uzlů štítné žlázy se může lišit od enukleace uzlu štítné žlázy na hemithyroidectomy, mezisoučtu resekci štítné žlázy a štítné žlázy.

Léčba radioaktivním jódem (131I) je považována za alternativu k chirurgické léčbě a je prováděna za stejných indikací. Přiměřená volba dávky umožňuje dosáhnout redukce nodulárního stébelce o 30-80% jeho objemu. Metody minimálně invazivní destrukce uzlů štítné žlázy (ablace ethanolu atd.) Jsou méně často používány a vyžadují další studium.

Prognóza a prevence nodulární gotiky

U nodulární koloidní euthyroidní gotiky je prognóza příznivá: riziko vzniku kompresního syndromu a maligní transformace je velmi nízké. Při funkční autonomii štítné žlázy je prognóza určována přiměřeností korekce hypertyreózy. Zhoubné tumory štítné žlázy mají nejhorší prognostické vyhlídky.

Aby se zabránilo rozvoji endemické strumy je znázorněn uzlový hmotnost jodu profylaxi (použití jodidované soli) a jod profylaxe jednotlivé rizikové skupiny (děti, dospívající mládež, těhotné a kojící ženy), spočívající v přijetí jodidu draselného v souladu s věkem dávkách.

Diferenciální diagnostika nodulární gotiky

Štítná žláza (štítná žláza) je největší endokrinní žlázou lidského těla, která má pouze intrasekrétní funkci. Jeho hmotnost u dospělého člověka je asi 15-20 g.

Obvyklá klasifikace poruch štítné žlázy chybí. Nejjednodušší princip, který by mohl sloužit jako základ pro takovou klasifikaci, je funkční (syndromický), tj. v závislosti na funkci štítné žlázy (hypertyreóza, hypotyreóza, euthyroidismus). Tabulka 1 uvádí zkrácenou verzi této klasifikace.

Termín "tyreoiditida" spojuje heterogenní skupinu zánětlivých onemocnění štítné žlázy. Nejběžnější jsou různé varianty autoimunní tyroiditidy.

Moderní principy diferenciální diagnostiky a přístupů k léčbě nodulární gotiky, EVN, ESN

Klasifikace velikosti štítné žlázy (WHO, 1994)

Posouzení velikosti hrudníku. Palpatorická metoda

Ultrazvuk štítné žlázy

Objem každé akcie se vypočítá podle vzorce:

L je délka frakce
B - šířka podílu
D je tloušťka frakce

Normální velikost štítné žlázy

  • u žen 18 ml nebo méně
  • u mužů 25 ml nebo méně

Názvosloví uzlových uzlin

  • Nodulární roubík (morfologický termín) je koloidní proliferující roubík ve formě zapouzdřeného uzlu
  • Samostatný uzel - jediná formace ve štítné žláze
  • Multinodulární roubík - mnohočetné útvary štítné žlázy, které nejsou navzájem svařeny
  • Konglomerátní uzlovitý kůň - Několik uzlin ve štítné žláze, důvěrně se navzájem propojených a tvořící konglomerát
  • Cyst - zapouzdřená dutina obsahující kapalinu
  • Degenerace cystických uzlin - uzel má rozsáhlou cystickou složku spolu s tkání
  • Difuzní-nodulární (smíšený) roubík - uzly (uzel) na pozadí rozptýleného rozšíření štítné žlázy

Termínem "Knot" v klinické praxi se rozumí tvorba v štítné žláze jakékoliv velikosti, zjištěná hmatatelně a / nebo použitím jakékoliv vizualizační studie

"Nodal goiter" je kolektivní koncept, které jsou klinickými lékaři používány před cytologickým ověřením diagnózy

  • 50% lidí žijících ve světě má nodulární formace ve štítné žláze různých velikostí (C. Wang, 1997)
  • Většina z nich spadá na nehmatatelné uzly s průměrem menším než 1 cm
  • 3,5% uzlin - mikrokarcinom štítné žlázy

Uzlové útvary

Mezinárodní histologická klasifikace nádorů štítné žlázy (WHO, 1988)

  • Epiteliální nádory
    • Benign
      • folikulární adenom
      • papilární cystadenom
    • Zhoubné
      • folikulární karcinom
      • papilární rakovina
      • C-buňka (medulární) rakovina
      • nediferencované (anaplastické) rakoviny
      • jiné
  • Ne-epiteliální nádory
    • Benign
    • Zhoubné
  • Smíšené nádory
  • Sekundární nádory
  • Neklasifikované nádory
  • Tumorovité léze

Frekvence detekce různých morfologických variant adenokarcinomu štítné žlázy (podle údajů ENC RAMS)

  • Papilární rakovina - 70%
  • Papilární folikulární karcinom - 20%
  • Rakovina folikulů - 9,8%
  • Anaplastická rakovina - 0,2%

Byly detekovány adenokarcinomy štítné žlázy:

  • 55% - proti vícestupňové strumce (!)
  • 30% - na pozadí nezměněné štítné žlázy (ve formě osamělého uzlu)
  • 12% - na pozadí rozptýleného roubu euthyroidu
  • 3% - na pozadí autoimunitních onemocnění štítné žlázy

Přítomnost libovolné tvorby uzlů ve štítné žláze je příležitostí k onkopologickému vyhledávání.

Hlavní úkoly endokrinologa

  • Vyloučení nebo potvrzení přítomnosti nádoru štítné žlázy a stanovení klinické diagnózy potvrzené morfologií
  • Určení taktiky léčby / pozorování pacienta s nodulární štítnou žlázou

Stadia vyšetření pacienta s tvorbou uzliny v štítné žláze

  • fáze fyzického vyšetření
  • stupně instrumentálně-laboratorního vyšetření
  • fáze cytologie
  • (pro pacienty s indikací pro chirurgickou léčbu)

Stížnosti

  • mají nespecifický charakter
  • většina pacientů s nodulární rohovkou a malými nádory štítné žlázy nepředstavuje vůbec žádné stížnosti
  • pro pacienty s kongestivní břicho nebo s uzly velkých velikostí jsou charakteristické:
    • dyspnoe, horší při otáčení hlavy
    • dysfagie
    • pocit tlaku na krku

Anamnéza

  • přítomnost uzlového střeva u příbuzných
  • přítomnost medulárního karcinomu štítné žlázy v rodině
  • předchozí ozáření hlavy a krku
  • žijící v podmínkách přírodního nedostatku jódu
  • fakt rychlého růstu (vzhledu) uzlu

Následující skupiny pacientů s uzlem v štítné žláze jakékoliv velikosti jsou ohroženy rakovinou štítné žlázy:

  • pacientů žijících v oblastech kontaminovaných zářením
  • pacientů, kteří předčasně ožrali hlavu a krk s terapeutickými účely
  • pacienti s případy rakoviny štítné žlázy v rodině (zejména rakovina prsu)
  • všichni muži
  • všechny děti
  • mladé ženy (do 35 let)

Tyto skupiny pacientů, v přítomnosti štítné trámců nehmatných i minimální velikost (méně než 1 cm), by měla být hodnocena u všech hlavních metod používaných v tvárné strumy

Klinické příznaky charakteristické pro karcinom štítné žlázy

  • Rychlý růst uzlů
  • Konzistence těžkých uzlů
  • Vokální šňůry
  • Zvýšené regionální mízní uzliny
  • Případy rakoviny medulární v rodině

Za přítomnosti dvou nebo více symptomů je chirurgická léčba indikována bez ohledu na výsledky dalších laboratorně-instrumentálních vyšetření, neboť riziko rakoviny štítné žlázy u těchto pacientů je velmi vysoké

Algoritmus klinického vyšetření pacienta s podezřením na "uzel" ve štítné žláze

Ultrazvuk štítné žlázy

  • indikací je detekce uzliny ve štítné žláze při palpacii nebo přítomnost anamnestických informací, které umožňují, aby byl pacient zařazen do rizikové skupiny pro rakovinu štítné žlázy
  • závěr ultrazvuku by měl být popisný a neobsahovat "klinickou diagnózu"
  • pomocí ultrazvuku není možné stanovit morfologické charakteristiky studované formace, ale je možné identifikovat nepřímé znaky určité uzlové formace
  • moderní metody vám umožňují vizualizovat tok krve
  • Při pozorování v dynamice je možné odhadnout změnu tvaru, velikosti a struktury uzlu
  • Na základě ultrazvukových dat je stanovení indikací pro TAB

Hlasitost uzlu

Ukazatel je zvláště důležitý pro konzervativní léčbu nebo dynamické pozorování a umožňuje vám přesnější závěry o přítomnosti nebo absence růstu uzlového vzdělávání po určitou dobu

Koloidní solitární uzel ve spodní třetině pravého laloku štítné žlázy s charakteristickou zvýšenou vaskularizací v oblasti kapsle. Podélné uspořádání snímače v režimu barevného dopplerovského snímání

Echografický obraz pravoúhlé nodulární gotiky s cystickou degenerací uzlu. Příčná poloha čidla v režimu šedé stupnice

Echografický vzorec hypoechoického uzlu levého laloku štítné žlázy v husté kalcifikované kapsli

Echografický obraz multiinodulárního roubu. Příčná poloha čidla v režimu šedé stupnice

Podélné uspořádání snímače v barevném dopplerovském režimu skenování. Echografický obraz levého adenomu štítné žlázy

Studium radioizotopů (rádionuklidové skenování, scintigrafie). Indikace

  • pravděpodobně autonomní uzel (uzly) (toxický adenom, uzlový nebo mnohoinodulární toxický roubík)
  • relapsu gotiky nebo tyreotoxikózy po operaci na štítné žláze
  • pravděpodobně neobvyklá lokalizace štítné žlázy nebo anomálie vývoje štítné žlázy
  • kongestivní stébel (studie s I-131)
  • dystopie štítné žlázy, včetně hniloby kořene jazyka
  • hemiagenese nebo ageneze štítné žlázy
  • funkční metastázy diferencovaného karcinomu štítné žlázy (s I-131 v nepřítomnosti normálně fungující tkáně štítné žlázy, 99mTc, pokud se používá)
  • Přítomnost nádoru na krku, podezření na nádor štítné žlázy
  • stav po operaci na SHCHZH u příležitosti rakoviny pro posouzení radikality operace (odhalení množství a funkce štítné žlázy po operaci)

Jemná jehlicová aspirační biopsie štítné žlázy

  • Indikace:
    • jakékoli uzlinové (mnohoinodulární) formy onemocnění štítné žlázy, u nichž je technicky možné provádět vyšetření TAB
  • Výhody (ve srovnání s tlustou špičkou a otevřenou biopsií):
    • vysoká úroveň (80-97%) spolehlivé diagnostiky
    • stanovení nosologické diagnózy v časných stádiích onemocnění
    • diagnostiku před operací
    • nepřítomnost rozšiřování buněk během biopsie štítné žlázy
    • menší trauma, malé procento komplikací
    • ambulantní povaha postupu
  • Nevýhody:
    • Materiál pro studium se získává pouze z injekční zóny
    • jsou možné komplikace (krvácení / krvácení, perforace trachey, infekce kanálu propíchnutí)
    • možnost získání materiálu neinformativní z objektivních důvodů (fibrózy a / nebo petrifikace vpichu oblast, malá velikost punktiruemogo uzlu nepřístupném místě uzel - retrosternální, štítné žlázy na zadním povrchu)

Cytologické znaky nodulární koloidní stébla

  • přítomnost skupin štítných žláz s příznaky dystrofie
  • odlišný stupeň proliferace buněk štítné žlázy (částečně proliferující, proliferující, aktivně proliferující goiter)
  • přítomnost koloidu
  • přítomnost cystické hemoragické tekutiny (krystalické proteinové látky ve formě "sítě", erytrocyty v různých stupních poškození)
  • makrofágy (bez hemosiderinu a s ním - sideroblasty a siderofágy)
  • Lymfoidní buňky z uzlu a laloku jsou nalezeny

Nodální koloidní proliferující roubík. Obrázek jasně ukazuje koloidní, cystickou tekutinu a tyrocyty s výraznou dystrofií

Cytologické znaky adenomu štítné žlázy

  • přítomnost velkého množství velkých nádorových buněk
  • jádra nádorových buněk jsou velké, monomorfní, s hladkými obrysy, sítovou distribucí chromatinu, někdy s velkými nukleoli
  • neexistuje koloid nebo velmi málo
  • Adenomy embryonální struktury mají pevné, trabekulární a trubkové struktury
  • adenomy mikrofolikulární struktury mají malé nezralé folikuly z kubických nebo válcových buněk
  • adenomy struktury plodu jsou charakterizovány více zralými folikulárními strukturami
  • adenomy papilární struktury mají papilární struktury

Adenom mikrofolikulární struktury. Na obrázku jsou malé folikuly, velké tyrocyty, prvky periferní krve

Adenom smíšeného typu. Existují mikroflikuly, trabekulární struktury, papilární struktury, fragmentované rozšířené tyocyty

Papilární rakovina

  • skupiny velkých proliferujících buněk umístěných ve formě hroznů
  • polymorfismus buněk a jader
  • jaderné zúžení, překrývající se jádra proti sobě (jako "hodinky ze skleněného skla"), cytoplazmatické inkluze

Rakovina folikulů

  • cytologicky obtížně odlišitelné od folikulárního adenomu, v souvislosti s nimiž se někdy používá termín "Folikulární neoplazie"
  • folikulární struktury
  • buněčného a jaderného polymorfismu
  • Mladé jádro s překrývající se, někdy se zúženími

Nediferencovaná rakovina

  • buněčné postele
  • náhlý buněčný polymorfismus
  • patologické mitózy

Rakovina z C-buněk

  • rozptýlených buněk a malých komplexů
  • polygonální buňky střední velikosti s excentrickým jádrem, v cytoplazmě, pulverní bazofilní zrnitost
  • možné mezibuněčné umístění amyloidních hmot

Rakovina z B lymfocytů (atypické B buňky)

  • folikulární a pevné struktury z abnormálních atypických B lymfocytů
  • známky sekundárních změn - jsou podobné jako u adenomů

Standardní závěry o výsledcích cytologického výzkumu

  • Nádorové onemocnění štítné žlázy
    • koloidní k různým stupňům proliferující chlupy
    • autoimunní tyroiditida
    • subakutní (granulomatózní) tyroiditida
  • Zhoubné nádory
    • papilární karcinom
    • medullary karcinom
    • anaplastický karcinom
    • lymfom
    • metastázy extrathyroidního nádoru v štítné žláze
  • Podezření na maligní (předpokládané nebo střední)
    • folikulární neoplazie
    • neopalie z buněk Gurtle-Ashkenazi

Léčba a dohled

Americká asociace klinických endokrinology lékařských doporučení pro klinickou praxi při diagnostice a léčbě štítné žlázy uzliny. // Task Force AACE / AME na uzlích štítné žlázy - Endocr. Pract. - 2006 - sv. 12. - str. 63 - 102.

Klinické endokrinology doporučení Ruské asociace pro diagnostiku a léčbu nodulární strumy (2004) / Compiled Dedov II, Melnichenko GA, Fadeev VV, Gerasimov GA Grinyova EN, Kuznetsov N. S. Vanushko VE, Beltsevich GŘ Sviridenko NY, Troshina EA Petunina NA Mazurina NV Garbuzov PI, PO Rumjantsev, Il'in AA, Artemova AM

Nádory štítné žlázy a podezřelé (střední) diagnózy

  • chirurgická léčba
  • v případě vysoce diferencovaných nádorů - tyroidektomii s centrální cervikální lymfadenektomií s následnou terapií I-131 a celoživotním dynamickým pozorováním na pozadí supresivní léčby přípravky s hormonem štítné žlázy
  • v případě přítomnosti folikulární neoplázie - odstranění postiženého laloku štítné žlázy s naléhavým histologickým vyšetřením; detekce rakoviny štítné žlázy zbývající frakce se odstraní, v případě adenomů objem provozu není rozšířen (podle histologického vyšetření folikulární neoplazie 70-90% - benigní)

Koloidní proměnlivé stupně proliferujícího husíku

  • Dynamické pozorování.
    • je upřednostňovaná taktika pro nodulární (mnohoinodální) koloidní proliferaci malého malého bouchonu bez kompromisů funkce štítné žlázy
    • zahrnuje pravidelné hodnocení funkce štítné žlázy (stanovení hladiny TSH) a velikosti uzlových skupin (ultrazvuk)
    • při neexistenci nárůstu velikosti uzlů při provádění opakovaných TAB, není zpravidla potřeba
    • je třeba poznamenat, že postupný, pomalý růst je typická (není však podmínkou) pro většinu koloidní proliferující strumy a samo o sobě neznamená, maligním uzlík
  • Supresivní terapie s léky hormonů štítné žlázy
    • je účinný při snižování objemu štítné žlázy v difuzním chrupu, v některých případech velikost uzlových útvarů klesá na pozadí
    • účelnost předepisování dávek thyroxinu, která nevedou k potlačení tvorby TSH, je pochybná
    • Není nebezpečná pro alespoň několik skupin pacientů z hlediska vývoje osteopenie a kardiovaskulární patologie
    • kontraindikováno v přítomnosti souběžné srdeční patologie a osteoporózy
    • vhodnost a bezpečnost konstantního příjmu supresivních dávek hormonů štítné žlázy je sporná

Očekávaný pozitivní účinek léčby thyroxinem

  • Klinické faktory
    • malá počáteční velikost uzlu (průměr do 3 cm nebo objem do 3 ml)
    • je lék dobře snášen pacientem při použití jeho adekvátních dávek
  • Cytologické rysy
    • množství koloidu
    • přítomnost skupin štítných žláz s příznaky dystrofie
    • velké množství fagocytů
    • slabá nebo středně exprimovaná proliferační aktivita buněk štítné žlázy

Účinky léčby thyroxinem se neočekávají

  • Klinické faktory
    • velká velikost uzlu originálu
    • nesnášenlivost pacienta k léčivému přípravku
  • Cytologické rysy
    • fibróza
    • degenerativní změny
    • výrazná buněčná hyperplasie
    • lymfatická infiltrace
    • aktivní proliferaci buněk štítné žlázy
    • jevy adenomatózy a / nebo dysplázie v uzlu

Potlačení terapie L-T4 lze předepsat v následujících případech:

  • Pacienti žijí v oblasti nedostatku jódu
  • Mladí pacienti s malými uzlíky
  • Nodulární goiter bez známky funkční autonomie

Podávání léčiva L-T4 se musí ve většině případů vyhnout, zejména v následujících případech:

  • Velké uzlové útvary, zejména za přítomnosti příznaků funkční autonomie
  • Klinicky podezřelé uzlové útvary nebo uzlové útvary s nedostatečným cytologickým materiálem
  • Postmenopauzální ženy a muži starší 60 let
  • Pacienti s osteoporózou nebo systémovými nemocemi
  • Pacienti s kardiovaskulárními chorobami

Absolutní kontraindikace pro jmenování thyroxinu u pacientů s nodulární rohovkou

  • Kardiologické
    • IHD se závažnými poruchami srdečního rytmu, fibrilací síní, polytopickým nebo častým extrasystolem
    • angina pectoris napětí 3 - 4 funkční třídy
    • nestabilní angina pectoris
    • těžké selhání oběhu
  • Endokrinologické
    • Basal TSH hladina nižší než 0,5 mIU / L
    • příznaky zvýšené aktivity buněk štítné žlázy v cytologickém vyšetření bodce z uzlu
    • Hot Sites pro skenování

Základní principy podávání tyroxinu

  • dávka je zvolena tak, aby hladina TTG na pozadí léčby byla na dolní hranici norems
  • léčba pokračuje 12 měsíců
  • rozměry uzlu se odhadují pomocí ultrazvuku
  • pokud se uzel zmenšil, léčba by měla pokračovat až do konce 12. měsíce léčby, pak je tyroxin zrušen a jodové přípravky jsou předepsány
  • pokud uzel nezmění svou velikost, léčba také přestane po 12 měsících, jodové přípravky jsou předepsány; Obnovení léčby je vyžadováno pouze v případě, že uzel roste
  • pokud se velikost uzlu zvětšila (o 50% nebo více počátečních), opakovanou biopsii a rozhodnutí o otázce chirurgické léčby

Koloidní proměnlivé stupně proliferujícího husíku

  • Operační léčba je indikována v případě
    • uzel (mnohoinodulární) husí s možnými známkami komprese okolních orgánů a / nebo kosmetické defekty
    • nodální (mnohoinodulární) chlupatá za přítomnosti dekompenzované funkční autonomie štítné žlázy (toxická goiter) nebo s vysokým rizikem dekompenzace
  • Radioaktivní jódová terapie je alternativou k chirurgické léčbě a může být předepsáno pro stejné indikace
    • je doprovázeno snížením hniloby o 30 - 80% počátečního objemu, a to i při jediném schůzce
    • s funkční autonomií štítné žlázy (kompenzované a dekompenzované) je volbou

Vedoucí katedry terapie FPK a PPP CHGMA,
Ph.D. Natalia Viktorovna Laryová
Chita, 12. května 2010

Můžete Chtít Profi Hormony