Mnoho forem tohoto onemocnění jsou doprovázeny zvýšenou sekrecí nadledvinek mužských pohlavních hormonů (androgenů), což vede u žen kongenitální adrenální hyperplazie je obvykle doprovázena vývojem virilization, tj mužské sekundární pohlavní znaky (růst vlasů, a muž-plešatosti, hlubokým hlasem, vývoj svalů). V souvislosti s tím dříve byla tato patologie nazývána "vrozený adrenogenitální syndrom".

Definice a význam patologie

Adrenogenitální syndrom, nebo kongenitální adrenální hyperplazie (VDKN) nebo kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) je skupina dědičných onemocnění, která se projevují chronická primární adrenální nedostatečnost a patologické stavy ve formě poruch sexuální diferenciace nebo sexuálního vývoje a předčasných pohlavního vývoje.

Důležitým místem tohoto problému jsou neklasické varianty patologie, které se následně projevují reprodukčními poruchami, jako je potrat a neplodnost. Celková frekvence výskytu klasických forem onemocnění je poměrně vysoká. Lidé z kavkazské rasy trpí častěji.

V typických variantách mezi různými skupinami populace je VDKN u novorozenců detekován s frekvencí 1:10 000-1: 18 000 (v Moskvě - 1:10 000). A pokud je v monozygotním stavu (obě alely v genotypu jsou stejné), jedná se o průměrnou frekvenci 1: 5,000-1: 10,000, pak o heterozygotní adrenogenitální syndrom - s frekvencí 1:50.

Při absenci včasné diagnostiky a nedostatečné substituční léčby jsou možné závažné komplikace. V těchto případech je prognóza onemocnění zpravidla nepříznivá. Jedná se o ohrožení zdraví a života všech pacientů, ale zvláště nebezpečný je adrenogenitální syndrom u dětí v novorozeneckém období. V tomto ohledu je problém VDKN a poradenství, zdravotní péče čelí lékaři různých odborností - v gynekologii a porodnictví, pediatrie, endokrinologie a terapie v dětské i dospělé chirurgie, genetiky.

Adrenogenitální syndrom u dívek je mnohem častější než u chlapců. V posledním případě je doprovázena jen malým klinickým příznakem typu příliš brzkého (předčasného) vývoje fenotypových sekundárních sexuálních charakteristik.

Příčiny a patogeneze onemocnění

Význam této etiologie a patogeneze je již v definici této patologie. Důvodem jeho výskytu je vada (dědičné) jeden z genů, které kódují odpovídající enzymy podílející se na syntéze kůry nadledvin steroidy (v steroidogeneze), a zejména, kortizolu nebo transportních proteinů kůry nadledvin. Gen reguluje normální syntézy kortizolu, je lokalizována v jednom páru autozomů šestý, takže dědičnost adrenogenitální syndrom - autosomálně recesivní.

To znamená, že existují nosiče choroby, tedy skupina lidí, jejichž patologický stav je skrytý. Dítě, otec a matka (z nichž každý) mají takovou skrytou patologii, se mohou narodit s jasnými známkami onemocnění.

Hlavním článkem mechanismu vývoje všech poruch je rozbitá biosyntéza kortizolu a jeho nedostatečná produkce v důsledku defektu 21-hydroxylázového enzymu. Nedostatek kortizolu je v souladu se zásadou reverzní neurohormonální komunikace faktorem, který stimuluje sekreci přední hypofýzy pomocí dodatečného množství adrenokortikotropního hormonu. A přebytek tohoto druhu naopak stimuluje funkci kůry nadledvin (steroidogeneze), což vede k jeho hyperplazii.

Adrenální hyperplazie způsobuje nejen aktivní sekreci progesteronu a 17-hydroxyprogesteronu, tj steroidní hormony, které předcházejí enzymatickou blokádu, ale androgenů, které jsou syntetizované nezávisle na enzymu 21-hydroxylázy.

Výsledky všech těchto procesů jsou tedy následující:

  1. Nedostatek glukokortikosteroidu kortizolu.
  2. Vysoký kompenzační obsah v těle adrenokortikotropního hormonu.
  3. Nedostatek minerálního kortikoidního hormonu aldosteronu.
  4. Nadměrná sekrece nadledvin progesteronu, 17-hydroxyprogesteronu a androgenů.

Formy adrenogenitálního syndromu

V souladu s druhem enzymu, který obsahuje defekt genu, v současné době rozlišit 7 nozologických syndrom varianty, z nichž jeden je lipoidní (tukové) adrenální hyperplazie v důsledku nedostatku proteinu hvězda / 20,22-desmolase a zbývajících šest vyplývají z defektu těchto enzymů :

  • 21-hydroxyláza;
  • 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenasa;
  • 17-alfahydroxyláza / 17,20-lyasa;
  • 11-beta-hydroxyláza;
  • P450 oxidoreduktáza;
  • syntetázy aldosteronu.

V průměru je 95% adrenogenitálního syndromu způsobeno nedostatkem enzymu 21-hydroxylázy, zbytek jeho forem je velmi vzácný.

V závislosti na povaze výše uvedených vad jsou enzymy a klinické projevy v klasifikaci následující varianty onemocnění.

Jednoduchá forma viril

Rozdělit na vrozenou klasiku, ve které je aktivita 21-hydroxylázy nižší než 5% a neklasická nebo pozdní puberta (aktivita stejného enzymu je nižší než 20-30%).

Forma řešení (klasická)

Rozvíjí se:

  • 21-hydroxylázová aktivita je menší než 1%;
  • nedostatek enzymu 3beta-hydroxysteroid dehydrogenázy, tekoucí u lidí s genotypem muže s příznaky falešné mužské hermafroditismu, a u jedinců s genotypem ženské - známka nedostatku virilizmu;
  • nedostatek proteinu StAR / 20,22-desmolázy, který se projevuje u osob s fenotypem s velmi těžkou formou hyperpigmentace;
  • nedostatek enzymu aldosteron syntetázy.

Hypertenzní forma

Ve kterých rozlišují:

  1. Klasická nebo vrozené, vyskytující se v důsledku nedostatku enzymu 11-beta-hydroxylázy a vyvíjí virilizaci u lidí s vnitřním fenotypem; nedostatek enzymu alfagidroksilaza 17 / 17,20-lyázy - s retardace růstu, spontánnost pohlavní zralosti v ženské genotypu - žádné virilizing symptomů žena - s falešným mužské hermafroditismus.
  2. Neklasických nebo pozdní - nedostatek enzymu 11-beta-hydroxylázy (u pacientů s vnitřním fenotypem - s příznaky virilization), nedostatek fermenta17-alfagidroksilaza / 17,20-lyázy, - se zpožděním růstu a puberty spontaneity, bez virilizaci u jedinců s ženský genotyp, s falešným mužským hermafroditismem - za přítomnosti mužského genotypu.

Symptomy patologie

Klinické příznaky a poruchy metabolických procesů v těle jsou charakterizovány velkou rozmanitostí. Ty závisí na typu enzymu, stupni jeho nedostatku, závažnosti genetického defektu, karyotypu (muže nebo ženě) pacienta, typu bloku syntézy hormonu atd.

  • S přebytkem adrenokortikotropního hormonu

V důsledku vysokého obsahu adrenokortikotropního hormonu v těle, který, jak je soutěžící melanocyty stimulující hormon váže na receptory na druhé a stimuluje dermální melanin, který se projevuje v hyper pohlavních orgánů a kožní záhyby.

  • Nedostatek glukokortikosteroidu kortizolu

Vedlo k hypoglykemickému (nízkému krevnímu cukru) syndromu, který se může vyvinout v jakémkoli věku, pokud nedostatečná substituční léčba není k dispozici. Obzvláště těžké hypoglykemie je tolerováno novorozeným dítětem. Jeho vývoj může být snadno způsoben nesprávným nebo nepravidelným (předčasným) krmením nebo jinými souvisejícími nemocemi.

  • S nedostatkem aldosteronu

Steroidní hormon aldosteron je hlavní minerální kortikoid, který ovlivňuje metabolismus soli v těle. To zvyšuje vylučování iontů draslíku a přispívá ke zpoždění sodíku a chloridových iontů v tkáních, čímž se zlepší schopnost druhé zadržovat vodu. Při nedostatku aldosteronu vyvinul narušení vody a elektrolytového metabolismu ve formě „syndromu ztráty sůl.“ Projevuje regurgitace, re pevná látka (jako „fontány“), zvracení, zvýšení denního objemu moči, dehydratace a těžkou touhy, snížení krevního tlaku, zrychlení srdeční a arytmií.

  • Nadměrná sekrece androgenů

V průběhu embryonálního vývoje plodu s ženské karyotypu (46xx) je příčinou virilizing vnějších genitálií. Intenzita této virilization může být od 2 minut do 5 minut Stupeň (v souladu s měřítku Prader).

  • Nadbytečná syntéza androgenních nadledvin

Nadbytek dehydroepiandrosteronu, androstendionu, testosteronu po porodu způsobuje předčasnou izohebnou pubertu u chlapců, projevující se zvětšením penisu a erekcí. Předčasný sexuální vývoj dívky s adrenogenitálním syndromem se vyskytuje heterosexuálně a projevuje se zvýšením a napětím klitorisu.

U dětí mužského a ženského pohlaví se výskyt akné, růst ochlupení a zvrásnění hlasu již objevil ve věku 1,5-2 let. Kromě toho dochází k zrychlení lineárního růstu, ale zároveň je diferenciace kostní tkáně rychlejší než jeho lineární růst, což má za následek uzavření růstových zón kosti epifýzy ve věku od 9 do 11 let. Výsledkem je, že děti nakonec zůstávají krátké.

  • Řešení (klasická) forma

Nejzávažnější forma adrenogenitálního syndromu, že děti, oba samci a samice, je patrné již v prvních dnech a týdnech po narození pomalý růst tělesné hmotnosti, „teče“ opakované zvracení, nechutenství, bolesti břicha, říhání, snížený obsah v krevní ionty sodíku a zvýšené ionty draslíku. Ztráta chloridu sodného (soli) naopak vede k dehydrataci těla a zhoršuje frekvenci a masivnost zvracení. Hmotnost těla se snižuje, dochází k únavě a obtížnosti sání. V důsledku nepřítomnosti nebo předčasného a neadekvátního provádění intenzivní terapie je možné vyvinout keloidní stav, kardiogenní šok se smrtelným následkem.

  • S vířivými a solnými formami

Intrauterinní hyperandrogenismus je tak schopen stimulovat virilizaci vnějších pohlavních orgánů, že dívky mají různé stupně fúze scrotal sutury a zvlněný klitoris. Někdy se externí genitálie dívky dokonce podobají maskulinním, v důsledku čeho ji zaměstnanci zaregistrují v mateřském domově a rodiče jsou vychováváni jako chlapec. U chlapců jsou vnější pohlavní orgány vhodné, někdy velikost penisu může být poněkud větší.

Po porodu, obě dívky a chlapci představuje nárůst klinických projevů androgenní přebytkem - zvýšení rychlosti kostního zrání a tělesného vývoje, stejně jako zvýšení velikosti klitorisu a jeho napětí u dívek, zvýšení velikosti penisu a erekci dochází u chlapců.

  • Výskyt neklasické formy onemocnění

Slaví v 4 - 5 let pouze v podobě předčasného růstu chloupků v podpaží a stydké oblasti. Neexistuje žádná jiná klinická symptomatologie této formy.

  • V hypertenzní formě

Charakteristické pro hypertoniků formy je zvýšený krevní tlak, který se vyskytuje na sekundární kompenzační zvýšení koncentrace deoxykortikosteronu bytí minerlokortikoidosteroidnym sekundární adrenokortikální hormon. Pod jeho vlivem dochází ke zpoždění v těle sodných solí a tedy i vody, což vede ke zvýšení objemu cirkulující krve. Někdy je možné současné snížení draselných solí, spolu s svalovou slabostí, poruchy srdečního rytmu, nadměrná žízeň na pozadí zvýšení denní diuréza, nesprávné krevní acidobazické stavu.

Diagnostika

V současné době existují diagnostické možnosti při plánování těhotenství (se zachránenou fertilitou) v prenatálním a novorozeneckém období. První dva typy diagnózy se provádějí v případech anamnestických nebo klinicko-laboratorních údajů, což naznačuje možnost mít patřičnou dědičnou patologii u rodičů nebo plodu.

K určení stupně rizika plodu ve fázi plánování těhotenství se u mužů a žen provádějí vzorky adrenokortikotropního hormonu. Umožňují potvrzení nebo odmítnutí přítomnosti heterozygotního nosiče nebo neklasické formy vrozené dysfunkce kůry nadledvin.

Klinická doporučení pro prenatální diagnostiku (intrauterinní vývoj plodu) zahrnují:

  1. Genetická analýza adrenogenitálním syndromu, který je studium v ​​DNA v prvním trimestru choriových klků buněk, ve II - v molekulárně genetické analýzy DNA buněk obsažených v plodové vodě, což umožňuje diagnostikovat nedostatek enzymu 21-hydroxylázy.
  2. Definice koncentrací prvního trimestru 17-hydroxyprogesteronu a androstendion v krvi těhotných žen a v plodové vodě získané pro studium choriových klků, a ve druhém trimestru - v krvi těhotné a ve vodách, získaných amniocentézou. Tyto analýzy poskytují příležitost identifikovat nedostatek enzymu 21-hydroxylázy. Kromě toho analýza plodové vody umožňuje stanovit koncentraci 11-deoxykortizolu, aby se zjistila nedostatečnost enzymu 11-beta-hydroxylázy.
  3. Stanovení karyotypu pohlaví a typování genů kompatibility s tkáně (HLA) studiem DNA získané z choriových vil, které jsou odebrány v 5. - 6. týdnu těhotenství metodou biopsie punkce.

Novorozenecké vyšetření (v období novorozenců) v Rusku probíhá od roku 2006. V souladu s tím se provádí studie obsahu krevního obsahu 17-hydroxyprogesteronu u všech dětí na 5. den po porodu. Neonatální screening poskytuje příležitost k včasnému a optimálnímu řešení problémů diagnostiky a léčby onemocnění.

Léčba

Všichni pacienti s adrenogenitálním syndromu přiřazena konstantní glukokortikoidů substituční léčba léky, což umožňuje kompenzovat nedostatek kortizolu v těle, a potlačit (v souladu s mechanismem zpětné vazby) přebytek sekrece adrenokortikotropního hormonu. U dětí s nepokrytými zónami růstu kostí je prostředkem volby "Cortef", což je hydrokortizon v tabletách. V dospívání a starších je hormonální léčba s prodlouženým uvolňováním možná s prednisolonem a dexamethasonem.

Přípravky "Kortef" a "Kortineff" používané při léčbě adrenogenitálního syndromu

Když solteryayuschey forma nemoci je dále přiřazen glukokortikoidy léku „Florinef“ nebo fludrokortisonu, což je syntetický adrenokortikální hormony s vysokou mineralkortikoidnoy aktivitou. Novorozenci, s výjimkou fludrokortizonu, je třeba přidávat k obvyklému podávání chloridu sodného v denní dávce 1-2 gramů ve formě slané vody.

Aby se zabránilo předávkování hormonálními léky a výběr vhodných dávek, je nezbytné neustále sledování fyzického vývoje a laboratorních studií hormonálního zázemí. Tyto ukazatele pro glukokortikoidy zahrnují údaje růst změny kostní zrání, tělesné hmotnosti a klinických příznaků virilnogo syndromu, sérové ​​hladiny 17-hydroxyprogesteronu nebo androstendionu a vylučování pregnatriola.

Přiměřenost dávkování „Florinef“ může být posuzována na základě přítomnosti a četnosti regurgitace, zejména „tryskající“ největší zisk dětskou váhu, turgor kůže, chuť k jídlu, a starší děti - na hodnotu krevního tlaku. Při laboratorních testech je hladina iontů sodíku a draslíku v krvi, změna plazmatické reninové aktivity, objektivní. Stanovení její hladiny je nezbytné u všech pacientů bez ohledu na přítomnost a závažnost symptomů ztráty solí.

Kromě konzervativní léčby se jednostupňový chirurgický (feminizující) plast vnějších genitálií provádí u dívek ve věku 1 až 2 let s klasickými patologickými formami. S významnou expresi virilization v 1-2 let po první menstruace, ale před začátkem sexuální aktivity provádět druhou fázi operace, což je normální nebo kombinace introitoplastike.

Adrenogenitální syndrom mezi dědičnými endokrinními nemocemi je nejčastější. Jeho včasná identifikace a provádění adekvátní terapie, která je podporována zejména novorozeneckým screeningem, umožňuje lidem s touto patologií zajistit dostatečně vysokou kvalitu života.

Adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom je rozdělen do vrozené formy, která je zvažována klasický, a ne-klasické světelné tvary, ke kterým post-puertem a pubertal. Jsou klasifikovány podle hyperandrogenismu a úrovně nedostatku C21-hydroxylázy. S touto nemocí v nadledvinách, nadměrné množství androgen, zatímco hormon gonadotropin se uvolňuje v nedostatečném množství. V důsledku toho dochází ve vaječnících k významnému narušení následného růstu folikulů ak jejich zrání.

Hlavním důvodem adrenogenitální syndrom je považován za vrozený nedostatek prvku, jako je C21-hydroxylázy - enzym účastnící se syntézy androgenů produkovaných kůry nadledvin. Tento enzym se vytváří v dostatečném množství pod vlivem genu, který je umístěn v krátkém rameni autozomu - páry 6. chromozomu. Dedičnost této nemoci se zpravidla liší autosomálně-rekurentním charakterem. Pokud existuje pouze jeden subjekt v patologicky změněné genu nemusí dostat nemoc, a pouze tehdy, když abnormální geny jsou v různých párů chromozomů, adrenogenitální syndrom se může vyvinout.

Symptomy adrenogenitálního syndromu

Při vrozené formě adrenogenitálního syndromu se v období intrauterinního vývoje produkuje nadměrné množství androgenů, kdy se vytváří hormonální funkce nadledvin. Nadměrné androgenní příčiny sexuální diferenciace, související s ženským plodem. Během 9. až 11. týdne intrauterinního vývoje má plod již sexuální strukturu a orgány charakteristické pro ženský organismus, ačkoli se v tomto stadiu začaly vytvářet vnější pohlavní orgány. V tomto případě je ženský fenotyp vytvořen z počátečního typu.

Ženské plody a jejich vnější pohlavní orgány jsou ovlivněny nadměrnou produkcí testosteronu, v důsledku toho dochází k výraznému nárůstu pohlavního tuberkulózy, který pak má podobu klitorisu podobného penisu, labiosakrální záhyby se spojují a připomínají tvar šourku. Urogenitální sinus se otevírá pod deformovaným klitorisem, který není původně rozdělen do vagíny a uretry. Proto je narození dítěte často nesprávně určováno jeho pohlavím. Vzhledem k tomu, že vaječníkové gonády získávají ženskou formu, často se nazývá vrozený adrenogenitální syndrom falešný ženský hermafroditismus, v období nitroděložního vývoje vede hyperprodukce androgenů k hyperplázi nadledvinek.

Děti trpící touto chorobou potřebují kontinuální sledování endokrinologů dětí. Moderní lékařské metody zajišťují včasnou chirurgickou léčbu adrenogenitálního syndromu s cílem provést sexuální korekci operativním způsobem a následně se dítě vyvinulo podle typu ženského pohlaví. Nyní jsou gynekologové-endokrinologové často léčeni pacienty, kteří mají adrenogenitální syndrom charakterizovaný pozdní formou.

Když puberta vrozený nedostatek forma C21-hydroxylázy projevuje v děloze i během puberty, kdy pouze projevuje hormonální funkce kůry nadledvin. Porušení je však patrné zejména bezprostředně před nástupem první menstruace dívky. A v případě, obvykle v populaci první menstruace se vyskytuje v 12-13 let, u dívek s kongenitální adrenální syndrom charakterizovaný formou puberty, první menstruace nastane mnohem později, až v 15-16 let.

Menstruační cyklus s touto nemocí je poměrně nestabilní, menstruace je nepravidelná, dívky mají tendenci oligomenorrhea. Interval mezi menstruací je značný, zpravidla je 30-45 dní.

Hirsutismus výrazné, poměrně často se projevuje v růstu vlasů tyče umístěné podél bílé linii břicha, v růstu vlasů na horním rtu zásady mužské, na stehnech a kolem bradavky. Na těle se objevuje velké množství mazových žláz, často se vyskytuje vyčerpání vlasových folikulů, kůže na obličeji je mastná, póry se zvětšují a rozšiřují. Dívky trpící syndromem pubertální forma adrenogenitálním, vyznačující se poměrně vysoký a mužské postavy, širokými rameny a úzkými boky, pozorováno hypoplastický prsa. Obvykle jsou hlavními stížnostmi těchto pacientů, pokud se týkají lékařů, výskyt akné nebo stížnosti na nepravidelný menstruační cyklus.

V této post-pubertální formě onemocnění jsou příznaky adrenogenitálního syndromu u dívek znatelné až po pubertě. Poměrně často se příznaky vyskytují po lékařské potratu, během nedokončeného těhotenství nebo po spontánním potratu. Vyjádřeno v rozporu s menstruačním cyklem, intervaly mezi menstruací výrazně vzrůstá, menstruační výtok se stává vzácný, často dochází ke zpoždění.

V tomto případě je relativně měkký hyperandrogenních příznaky příznaky, nadměrného ochlupení téměř není exprimován a je zobrazena jen v malém pilosis na bílou čáru na břiše, může být na nohy v blízkosti bradavky trochu vlasy, nebo nad horním rtem. Materské žlázy v dívce se vyvíjejí stejným způsobem jako její současníci, postava se utváří podle ženského typu, metabolické poruchy se nezjavují.

Diagnostika adrenogenitálního syndromu

Adrenogenitální syndrom lze identifikovat pomocí moderních hormonální studie, jakož i při vizuální kontrole. Toto vezme v úvahu fenotypické a anamnézu, jako je ochlupení u žen necharakteristické místa Postava mužský princip, vývoj mléčných žláz, a obecný stav kůže, rozšířené póry a přítomnost akné. Adrenogenitální syndrom je charakterizován syntézou podstatné porušení steroidů na 17 SNP, takže přítomnost onemocnění naznačuje zvýšení úrovně hormonů v krvi a detekci těchto dvou hormonů - DHEA a DHEA-S, které jsou považovány za prekursory testosteronu.

Je nutné stanovit indikátor 17-CS během diagnózy, což je odhaleno analýzou moči za přítomnost androgenních metabolitů v něm. Během krevní diagnostiky adrenogenitálního syndromu je stanovena hladina hormonů DEA-C a 17-ONP. Při komplexním vyšetření na úplnou diagnózu je třeba zvážit příznaky hyperandrogenismu a dalších poruch v endokrinním systému. Současně musí být detekován poměr 17-CS v moči a hladina hormonů DEA-C, T, 17-ONP a DEA dvakrát - nejdříve na vzorek s dexamethason a dalších glukokortikoidů a poté po jejich provedení. Pokud hladina hormonů během analýzy klesne na 70-75%, znamená to vývoj androgenů výlučně v kůře nadledvinek.

Přesná diagnóza adrenogenitálního syndromu zahrnuje Ultrazvuk vaječníků, během kterých anovulace, lze určit, zda jsou přítomny folikuly s různou úrovní zralosti, které nepřesahují preovulační rozměry. Typicky, v těchto případech, vaječníky jsou ve zvětšeném měřítku, ale, na rozdíl od syndromem polycystických ovarií, syndrom adrenogenitálním když nejsou pozorován žádný nárůst stromatu, nebo přítomnost malých váčků přímo pod kapsli vaječníku. Diagnóza je často používán měření bazální tělesné teploty, kde charakteristika onemocnění indikuje dobu trvání fází - dlouhý první fázi menstruačního cyklu a pro krátký čas druhé fáze.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Během léčby se používá adrenogenitální syndrom glukokortikoidy, který může korigovat hormonální funkci v nadledvinách. Docela často lékaři užívají takovou drogu jako dexamethason, denní dávka by neměla překročit 0,5-0,25 mg. Během léčby se pravidelně monitoruje hladina androgenů v krvi pacienta a metabolitů v moči. Pokud se po tomto normálním menstruačním cyklu terapie považuje za úspěšnou a účinnou. Po léčbě léky by se měly objevit ovulační cykly, jejichž přítomnost může být zjištěna měřením bazální teploty. Pokud se současně objeví změny ve fázích menstruačního cyklu a jejich normalizace, pak v polovině menstruačního cyklu žena může mít těhotenství.

Ale i během těhotenství je nutné pokračovat v léčbě glukokortikoidy až do 13. týdne, aby se zabránilo spontánnímu potratu. Během této doby je placenta správně vytvořena, což zajistí produkci dostatečného množství hormonů nezbytných pro správnou tvorbu plodu. Pacienti, kteří trpí adrenogenitálního syndromu, je nutné pečlivé sledování lékařů ve všech stádiích těhotenství, zejména plnohodnotná léčba v prvních fázích fetálního vývoje. Bazální teplota by měla být měřena denně až do 9. týdne těhotenství, každé dva týdny je třeba identifikovat ultrazvuk tonus myometria a vyšetřovat stav otlochee plodového vajíčka.

Pokud pacient již dříve měl spontánní potraty je nezbytné užívat drogy obsahující estrogeny, aby se během nitroděložního vývoje výrazně zlepšilo zásobení embrya krví. Jako příprava na těhotenství, jsou ženy předepsány drogy mikroprocesor, jehož denní dávka je 0,25 až 0,5 mg nebo proginova v množství 1-2 mg. Podmínka ženy musí být pečlivě sledována, zvláště je třeba věnovat pozornost stížnostem na bolest v dolní části břicha a také přítomnosti krvavého výtoku z urogenitálního traktu.

Nyní s adrenogenitálním syndromem při léčbě neplodnosti těhotenství i během I. až II. Trimestru aplikujte lék dyufaston, což je analog přirozený progesteron. Tento lék není charakterizován androgenním účinkem, který ho odlišuje od léků z řady norsteroidů, jejichž použití může vést k maskulinizaci plodu, zejména ženského pohlaví. Tento lék se také používá k léčbě ischemicko-cervikální nedostatečnosti, což je často souběžné onemocnění s adrenogenitálním syndromem.

Pokud těhotenství navzdory léčbě, nenastane, nedojde k ovulaci, a délka menstruačního cyklu fází zůstává stejné, kromě léčby glukokortikoidy, je nutné stimulaci ovulace. Za tímto účelem, clomiphene, kteří byli v určitých stadiích menstruačního cyklu jmenováni v dávce 50-100 mg. Když žena zajde k lékaři se stížnostmi na principu hirsutismus samec, nepravidelné menstruace nebo pustulózní vyrážky na obličeji a těle, ale těhotenství není zájem, terapie se koná u jiných drog.

Tyto nástroje zpravidla obsahují antiandrogeny a estrogeny, nejčastěji používané Diane-35. V přítomnosti hirsutismu v jednom komplexu s ním je přiřazen cyproteronacetátu, jejichž dávka je 25-50 mg denně. Průběh léčby tímto lékem je určen na 12-14 dní. Léčba na plný úvazek trvá od tří měsíců do šesti měsíců, teprve poté se léčba stává efektivní. Příčina patologie zůstává nevyřešena, takže po ukončení léčby se příznaky adrenogenitálního syndromu znovu objeví.

Použití glukokortikoidů, které umožňují normalizovat funkci vaječníků, nevede k významnému snížení hirsutismu. Chcete-li se zbavit tohoto problému, musíte to vzít perorální antikoncepce s progestiny, jako je gestoden, desogestrel, norgestimát. Mezi nehormonálními léky lze identifikovat veroshpiron, která by měla být podána do poloviny roku na 100 mg denně, v tomto případě je u většiny pacientů významný pokles hirsutismus.

Na postpuberální forma této nemoci u pacientů, kteří nechtějí otěhotnět, hormonální léky obvykle nejsou předepsány, zvláště pokud nejsou zpoždění trvalé povahy a akné vulgarizované na kůži jsou zcela bezvýznamné. Pokud žena potřebuje hormonální antikoncepci, mělo by být upřednostněno takové léky jako Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimát, ale přijetí takových léků po dobu delší než jeden rok se nedoporučuje.

Adrenogenitální syndrom

Vrozená heterosexuální forma, feminizace, u mužů se projevuje mužským pseudohermafroditismem. Stává se to velmi vzácně a je spojeno s hyperplazí retikulární zóny kůry nadledvin.

Pseudohermafroditismus u mužů je charakterizován hypoplazií a atrofií genitálních orgánů, oboustranným kryptorchidismem břicha, atrofií varlat a aspermagenezí. Vyvíjí gynekomastiku. Hlas se stává tenkým a získává ženský tón. Hibernace těla je nedostatečná, podle typu ženy. Libido je sníženo nebo chybí. Tuková usazenina se rozděluje podle typu ženy. Kostní kost je ženská, s širokou pánví a úzkými rameny. Svalstvo je špatně vyvinuto.

Získaná heterosexuální forma adrenogenitálního syndromu, feminizace, u mužů je určena vylučováním velkého množství estrogenů a nádorem kůry nadledvin - kortikosterom. Povaha nádoru je častěji maligní. Prostřednictvím novotvary, klinické feminizace, u mužů jsou vyjádřeny příznaky devirializace. Hrůznění se snižuje a získává ženský typ, hlas se stává tenkým. Semenníky atrofují, rozvíjejí gynekomastiku. Změny v psychice a chování pacientů se jasně projevují.

V isosexuální formě adrenogenitálního syndromu dochází k hyperprodukci estrogenu kůry nadledvin u žen v ranném pubertálním období. Je spojena s nádorem nadledvin. Onemocnění je vzácné. Doba puberty u dívek přichází velmi brzy, a u žen jsou zesíleny sexuální a somatické znaky ženy.

Praktická medicína projevuje vrozený adrenogenitální syndrom, kombinovaný s jinými příznaky dysfunkce kůry nadledvinek a smíšených forem adrenogenitálního syndromu.

Diagnostika a diferenciální diagnostika adrenogenitálního syndromu

Toto onemocnění je vzhledem k různorodosti klinického obrazu je obtížné určit. Kongenitální adrenální hyperplazie je třeba odlišit od předčasné dozrávání způsobené jinými chorobami (zhoubné nádory varlat, nádor epifýzy, porážka třetí komory), jehož vývoj začal později - po nástupu puberty.

Nádory vaječníků mohou také vést k rozvoji adrenogenitálního syndromu. Ty zahrnují adrenoblastom, luteum, tekoma atd., Jejichž vývoj začíná po pubertě.

Syndrom Stein-Levental je způsoben cystickou degenerací vaječníků. Tento hermaphroditismus se vyvíjí pozdě v pubertálním věku, zatímco pseudohermafroditismus se projevuje bezprostředně po narození dítěte. V současném hermafroditismu má jeden jedinec žlázy mužského a ženského pohlaví.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Adrenogenitální syndrom způsobený difúzní hyperplazie zona reticularis kůry nadledvin může být úspěšně léčeny kortizon nebo jeho deriváty - prednison, dexamethason, a podobně. Tato léčba by měla mít substituční účinek. Kortizon zavedený zvnějšku normalizuje hladinu kortizolu a potlačuje hypersekreci hypofýzy. Výsledkem je snížená sekrece androgenů a estrogenu kůry nadledvinek, zmizí příznaky adrenogenitálního syndromu. Přiřaďte 100 mg denně po dobu jednoho týdne a poté jděte na udržovací dávku 25 mg denně. Pokud je syndrom spojen se ztrátou sodíku, kortizon je kombinován s doxycyklinem. Hormonální léčba adrenogenitálního syndromu přináší nejlepší účinek, pokud je zahájena v dřívější fázi u dítěte mladšího dvou let.

Chirurgická léčba se provádí adrenogenitální syndrom, v případě, že nemoc je způsobena benigní nebo maligní nádor kůry nadledvinek, s smíšené formy aper syndrom - Halle při giperandroidnye symptomy spojené s giperglyukokortitsizmom nebo hyperaldosteronismem, hyperplastických formy syndromu není léčitelná kortikoidy.

Proveďte adrenalektomii s následnou plastovou korekcí vnějších pohlavních orgánů pro mužský nebo ženský typ.

Adrenogenitální syndrom

V klinické praxi, v závislosti na stupni deficitu C21-hydroxylázy, a tedy je stupeň hyperandrogenismu vylučují klasickou formu vrozených adrenogenitální syndrom a mírných forem, také nazývaných neklasické (po pubertě a pubertální forma). Nadměrné uvolňování nadledvin androgenů inhibuje uvolňování gonadotropinů, což má za následek zhoršení růstu a zrání folikulů ve vaječnících.

Klasická forma vrozeného adrenogenitálního syndromu

hyperproduction androgenů začíná v děloze s počátkem hormonální funkce nadledvin - 9-10-tého týdne plodu života. Pod vlivem androgenní nadbytku je narušena sexuální diferenciace plod ženského pohlaví chromozomu. Během tohoto období fetal život pohlavních žláz již mají jasnou sexuální identitu, vnitřní pohlavní orgány jsou také vlastní struktuře ženského pohlaví a vnější genitálie jsou ve formativní fázi. Z takzvaného neutrálního typu vzniká ženský fenotyp. Pod vlivem přebytku testosteronu dochází virilization ze zevního genitálu ženského plodu: genitální roste nádor, stát penisoobrazny klitoris sloučit labiosakralnye záhyby, jak se druh šourku, urogenitální sinus není rozdělen do močové trubice a pochvy, a přetrvávají a otevře pod penisoobraznym klitorisu. Taková virilization vede k nesprávnému určení pohlaví při narození. Vzhledem k tomu, že pohlavní žlázy jsou ženské struktura (vaječníky), tato patologie získala jiný název - falešný ženskou Hermafroditismus. Hyperproduction androgenů v děloze způsobí adrenální hyperplazie; Tato forma adrenogenital syndrom volal klasickou formu vrozené adrenální hyperplazie.

Takové děti jsou pacienty pediatrických endokrinologů, je rozvíjena taktika jejich léčby a léčby, což umožňuje včasnou chirurgickou korekci pohlaví a přímý další vývoj ženského typu.

Podmínkou odkazu na gynekologické endokrinologové jsou pacienti s pozdními formami adrenogenitálního syndromu.

Pubertální forma adrenogenitálního syndromu (vrozená dysfunkce kůry nadledvin)

Při této formě kongenitální syndromu adrenogenitálním C21-hydroxylázy je znázorněno na pubertě, při fyziologických zvýšit hormonální funkce kůry nadledvin, tzv období adrenarche, čas po dobu 2-3 let předvídání menarche - nástupu menstruace. Fyziologické zvýšení sekrece androgenů v tomto věku poskytuje pubertální "růstovou proměnu" a výskyt sexuální embryologie.

Klinický obraz je charakterizován pozdním menarchem, první menstruace přichází za 15-16 let, zatímco u populace je 12-13 let. Menstruační cyklus je nestabilní nebo nepravidelný, s tendencí k oligomenorrhei. Interval mezi měsíčními lety je 34-45 dní.

Hirsutismus má výrazný charakter: růst vlasových šupin je vyznačen na bílé čáře břicha, na horním okraji, na sání a na stehnech. Existuje mnohočetné akné ve formě hojivých vlasových folikulů a mazových žláz, kůže obličeje je mastná, porézní.

Dívky jsou charakterizovány vysokým růstem, tělo má mírně vyjádřené mužské nebo intersexuální rysy: široké ramena, úzká pánve.

Materské žlázy jsou hypoplastické.

Hlavní stížnosti vedoucí pacienty k lékaři jsou hirsutismus, akné a nestabilní menstruační cyklus.

Postpubertální forma adrenogenitálního syndromu

Klinické projevy se projevují na konci druhé dekády života, často po spontánním potratu v ranném těhotenství, nedokončeném těhotenství nebo potrat.

Ženy zaznamenají menstruační nepravidelnost v typu prodloužení intermenstruačního intervalu, tendenci zpožďovat a snižovat měsíční.

Vzhledem k tomu, hyperandrogenismus vyvíjí pozdě a má „měkký“ charakter, hirsutismus mírně vyjádřeno: nedostatečný tělesné vlasy linea alba, peripapillary pole, nad horním rtem, nohy.

Prsní žlázy jsou vyvinuty podle věku, postava je čistě ženského typu.

Je třeba poznamenat, že u pacientů s adrenogenitálním syndromem nejsou detekovány metabolické poruchy charakteristické pro syndrom polycystických vaječníků.

Příčiny adrenogenitálního syndromu

Hlavní příčinou výskytu je vrozený nedostatek enzymu C21-hydroxyláza, který se podílí na syntéze androgenů v kůře nadledvinek. Normální tvorba a obsah tohoto enzymu je zajištěn genem lokalizovaným v krátkém rameni jednoho z párů 6. chromozomu (autozomů). Dědičnost této patologie je autozomálně recesivní povahy. V nosiči jednoho patologického genu se tato patologie nemůže projevit, projevuje se v přítomnosti defektních genů u obou autosomů 6. páru.

Diagnostika adrenogenitálního syndromu

Kromě anamnestických a fenotypických údajů (tělesná hmotnost, srst, stav kůže, vývoj mléčných žláz) jsou hormonální studie rozhodující pro stanovení diagnózy.

Při adrenogenitálním syndromu je syntéza steroidů narušena ve fázi 17-ONP. Proto jsou hormonálními příznaky zvýšení hladiny 17-ONP v krvi, stejně jako prekurzory DEA a DEA-C - testosteronu. Pro diagnostické účely může být použito stanovení 17-CS v metabolitů moču a androgenu.

Nejintenzivnější je zvýšení hladiny 17-OHP a DEA-C v krvi, která se používá pro diferenciální diagnostiku s jinými endokrinními poruchami, které se projevují příznaky hyperandrogenismu. Stanovení 17-ONP, T, DEA, DEA-C v krvi a 17-CS v moči se provádí před a po vzorku s glukokortikoidy, například dexamethasonem. Pokles hladiny těchto steroidů v krvi a moči o 70-75% naznačuje nadledvinový původ androgenů.

Diagnostická hodnota je a ultrazvuk vaječníků. Vzhledem k tomu, adrenogenitální syndrom se vyskytuje anovulace, ehoskopicheski zdůraznit folikulů různých stupňů zralosti, nedosahují preovulační velikosti, tak zvané multifollikulyarnye vaječníky, vaječníků velikost může být o něco větší, než je norma. Nicméně, na rozdíl od v průběhu ovariálního syndromu polycystických vaječníků, že nejsou zvýšit množství stromatu a není typické pro tuto patologii umístění malých váčků jako „náhrdelník“ pod kapsli vaječníku.

Měření bazální teploty, u níž má rozvětvená první fáze cyklu a zkrácená druhá fáze cyklu (podvýživa žlutého těla) má také diagnostický význam.

Diferenciální diagnostika adrenogenitálního syndromu

Diferenciální a diagnostické příznaky adrenogenitálního syndromu a syndromu polycystických vaječníků

Indikátory

AGS

PCOS

Normální nebo zvýšené

Vzorek s dexamethasonem

Stupeň závažnosti hirsutismu

Inkontinence v prvním trimestru

Nestabilní cyklus s tendencí k oligomenorrhei

Oligo-, amenorea, DMC

Folikuly různých stupňů zralosti, objem až 6 cm3

Zvětšeno v důsledku stroma, folikulů o průměru až 5 - 8 mm, subkapsulárních, objem> 9 cm 3

Léčba adrenogenitálního syndromu

Za účelem úpravy hormonální funkce nadledvin se užívají glukokortikoidy.

V současné době předepište dexamethason v dávce 0,5-0,25 mg. denně pod kontrolou krevních androgenů a jejich metabolitů v moči. Účinnost terapie je indikována normalizací menstruačního cyklu, výskytem ovulačních cyklů, který je zaznamenán měřením bazální teploty, daty z endometriální a ovariální echoskopie uprostřed cyklu, nástup těhotenství. V posledním případě se léčba glukokortikoidy dále vyhýbá přerušení těhotenství až do třináctého týdne - času vzniku placenty, což zajišťuje potřebnou hladinu hormonů pro normální vývoj plodu.

Během prvních týdnů těhotenství musí být pečlivě sledováni po dobu až 9 týdnů - měření bazální tělesné teploty jednou za dva týdny - ultrasonografie k detekci zvýšené tón myometria a ehoskopicheskih známky uvolnění vajíčka. Při spontánní potraty v anamnéze předepsané léky obsahující estrogen pro zlepšení prokrvení vyvíjejícího se embrya: mikrofollin (ethinylestradiol) od 0,25-0,5 mg za den nebo proginova 1-2 mg denně pod dohledem postavení žen a přítomnost jejích stížností na bolest v dolní břicho, špinění z genitálního traktu.

V současné době se léčba s adrenogenitálním syndromu potratu v I-II trimestru účinnému využívání přírodních progesteronu analogu - Duphaston na 20-40-60 mg za den. Jak dydrogesteronu derivátu, že nemá androgenní účinek na rozdíl od progesteronů norsteroidnogo řad, které vykazují známky virilizace a maskulinizaci matka plodu ženského pohlaví. Kromě toho je použití dyufastonu účinné při léčbě funkční ischemicko-cervikální nedostatečnosti, často spojované s adrenogenitálním syndromem.

V nepřítomnosti těhotenství (ovulace nebo žlutého tělíska nedostatečností, registrovanou podle bazální tělesné teploty) se doporučuje při léčbě glukokortikoidy provádět indukci ovulace klomifen na standardním režimu: od 5. do 9. nebo 3. až 7. den cyklu na 50-100 mg.

V případech, kdy žena nemá zájem o těhotenství, a hlavním problémem je nadměrné ochlupení, pustulózní vyrážka nebo nepravidelná menstruace, je vhodné léky terapii obsahující estrogeny a androgeny (viz. Léčba hirsutismu na PCOS). Nejčastěji předepisovaná lék Diane-35. Účinnější proti hirsutismu uprostřed Diana podávané v prvních 10-12 dnů od jeho příjem cyproteronacetát dávka 25-50 mg (příprava androkur). Použití těchto léků po dobu 3-6 měsíců má výrazný účinek. Naneštěstí na konci užívání léků se znovu objevují příznaky hyperandrogenie, protože tato terapie nevylučuje příčinu patologie. Je třeba také poznamenat, že použití glukokortikoidů, které normalizují funkci vaječníků, má jen malý vliv na snížení hirsutismu. Mají antiandrogenní akční perorální antikoncepce, které obsahují nejnovější generace progestogeny (desogestrel, gestoden, norgestimát). Nehormonální léky, které účinkují verosporon, které v dávce 100 mg denně po dobu 6 měsíců nebo více snižují hirsutismus.

Za pozdní postpubertatnom tvoří adrenogenitálním syndromu, při mírných vyjádřené kožních projevů hyperandrogenismu a nestabilní menstruačního cyklu bez dlouhé časové prodlevy, pacientovi, v případě, že nemají zájem o těhotenství, není nutná hormonální substituční terapie.

V aplikaci hormonální antikoncepce výhodné nízké dávky monofázické (Mersilon) a třífázový s gestagenní složky poslední generace (desogestrel, gestoden, norgestimátem), které nemají žádný androgenní účinek. Dlouhodobé používání jednofázovém hormonální orální antikoncepce, který obsahuje 30 ug ethinylestradiolu nebo Femoden typu marvelona (více než jeden rok bez přerušení) může způsobit gipertormozhenie funkce vaječníků a amenorea vlivem hypogonadotropním Poruchy hyperandrogenismus.

Adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom je vrozené onemocnění charakterizované narušenou funkcí kůry nadledvin. Onemocnění je doprovázeno zvýšenou produkcí mužských pohlavních hormonů (androgeny).

Adrenogenitální syndrom je způsoben vrozenými genetickými mutacemi, které vedou k nedostatečné produkci speciálních enzymů odpovědných za tvorbu hormonů kůry nadledvin. Tak se hladina hormonů aldosteronu a kortizolu snižuje, ale produkce mužských pohlavních hormonů (androgeny) se zvyšuje.

Příčiny adrenogenitálního syndromu

Adrenogenitální syndrom je dědičné onemocnění, které se vyvíjí v důsledku mutací genů odpovědných za tvorbu hormonů kůry nadledvin.

Toto onemocnění se dědí autosomálně recesivním typem. Pokud je adrenogenitální syndrom přítomen u jednoho z rodičů, pak dítě této patologie nebude. Pokud jsou oba rodiče nositeli této mutace, pravděpodobnost narození nemocného dítěte může být od 0 do 25%. Pokud má jeden z rodičů adrenogenitální syndrom a druhý je nositelem mutace, pravděpodobnost vzniku nemocného dítěte je 75%.

Symptomy adrenogenitálního syndromu

Hlavní příznaky adrenogenitálního syndromu jsou:

Poměrně velká velikost penisu v dětství;

· Zvýšená pigmentace pokožky;

Nízký růst (ne vždy);

Trvalé zvýšení krevního tlaku;

Diagnostika adrenogenitálního syndromu

Diagnóza adrenogenitálního syndromu zahrnuje následující činnosti:

· Shromáždění anamnézy onemocnění a analýza stížností pacientů;

• při vyšetření pacienta, nadměrnou pigmentaci kůže, zvýšeným krevním tlakem, nízkým růstem, nadměrným pokrytím pokožky pokožky a také změnami vnějších genitálií;

· Krevní test na stanovení hladiny hormonů (pokles kortizolu a aldosteronu, stejně jako zvýšení hladiny mužských pohlavních hormonů (androgeny));

· Krevní test pro stanovení hladiny 17-hydroxyprogesteronu. Je to předchůdce hormonů kůry nadledvin. S touto patologií je poznamenán její zvýšený obsah;

· Jiné studie (dle uvážení lékaře).

Typy adrenogenitálního syndromu

Existují tři formy adrenogenitálního syndromu: ztráta soli, jednoduchá viriální forma a neklasická (post-pubertační) forma.

Rekonstrukční forma adrenogenitálního syndromu se projevuje v prvním roce života dítěte. Dívky mají pseudohermafroditismus, když jsou vnější genitálie postaveny podle typu mužského pohlaví a interní genitální orgány jsou normálně vyvinuty. Chlapci jsou zvětšený penis a je zaznamenána nadměrná pigmentace šourku. Funkční nedostatečnost kůry nadledvin může vést k rozvoji nevolnosti, zvracení, průjem, nadměrné pigmentace kůže, záchvatů a dalších projevů.

S jednoduchou viriální formou jsou změny od pohlavních orgánů stejné jako ve formě sůl, ale nejsou žádné projevy adrenální nedostatečnosti. Dívky mají pseudohermafroditismus a chlapci mají větší velikost penisu.

V neklasické (postpubertální) formě adrenogenitálního syndromu nedochází ke změnám v pohlavních orgánech. Navíc neexistují žádné jevy nadledvinové nedostatečnosti. Často je tato forma adrenogenitálního syndromu zaznamenána u žen během vyšetření na slabou menstruaci nebo neplodnost.

U adrenogenitálního syndromu je nutné podstoupit léčbu u endokrinologa a pediatra.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Jedinou metodou léčby adrenogenitálního syndromu je hormonální substituční terapie, s níž lze naplnit nedostatek glukokortikosteroidních hormonů.

Komplikace adrenogenitálního syndromu

Komplikace adrenogenitálního syndromu jsou neplodnost a psychologické problémy. Pacient může vyvinout depresi, agresivní chování, sebevražedné tendence.

Prevence adrenogenitálního syndromu

Vzhledem k tomu, že adrenogenitální syndrom je vrozené onemocnění, neexistují žádná specifická preventivní opatření proti této patologii.

Prevence je omezena pouze rodiči nenarozeného dítěte. Je nutné správné plánování těhotenství, eliminace negativních faktorů během těhotenství a konzultace s genetikem.

Můžete Chtít Profi Hormony