Mnoho forem tohoto onemocnění jsou doprovázeny zvýšenou sekrecí nadledvinek mužských pohlavních hormonů (androgenů), což vede u žen kongenitální adrenální hyperplazie je obvykle doprovázena vývojem virilization, tj mužské sekundární pohlavní znaky (růst vlasů, a muž-plešatosti, hlubokým hlasem, vývoj svalů). V souvislosti s tím dříve byla tato patologie nazývána "vrozený adrenogenitální syndrom".

Definice a význam patologie

Adrenogenitální syndrom, nebo kongenitální adrenální hyperplazie (VDKN) nebo kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) je skupina dědičných onemocnění, která se projevují chronická primární adrenální nedostatečnost a patologické stavy ve formě poruch sexuální diferenciace nebo sexuálního vývoje a předčasných pohlavního vývoje.

Důležitým místem tohoto problému jsou neklasické varianty patologie, které se následně projevují reprodukčními poruchami, jako je potrat a neplodnost. Celková frekvence výskytu klasických forem onemocnění je poměrně vysoká. Lidé z kavkazské rasy trpí častěji.

V typických variantách mezi různými skupinami populace je VDKN u novorozenců detekován s frekvencí 1:10 000-1: 18 000 (v Moskvě - 1:10 000). A pokud je v monozygotním stavu (obě alely v genotypu jsou stejné), jedná se o průměrnou frekvenci 1: 5,000-1: 10,000, pak o heterozygotní adrenogenitální syndrom - s frekvencí 1:50.

Při absenci včasné diagnostiky a nedostatečné substituční léčby jsou možné závažné komplikace. V těchto případech je prognóza onemocnění zpravidla nepříznivá. Jedná se o ohrožení zdraví a života všech pacientů, ale zvláště nebezpečný je adrenogenitální syndrom u dětí v novorozeneckém období. V tomto ohledu je problém VDKN a poradenství, zdravotní péče čelí lékaři různých odborností - v gynekologii a porodnictví, pediatrie, endokrinologie a terapie v dětské i dospělé chirurgie, genetiky.

Adrenogenitální syndrom u dívek je mnohem častější než u chlapců. V posledním případě je doprovázena jen malým klinickým příznakem typu příliš brzkého (předčasného) vývoje fenotypových sekundárních sexuálních charakteristik.

Příčiny a patogeneze onemocnění

Význam této etiologie a patogeneze je již v definici této patologie. Důvodem jeho výskytu je vada (dědičné) jeden z genů, které kódují odpovídající enzymy podílející se na syntéze kůry nadledvin steroidy (v steroidogeneze), a zejména, kortizolu nebo transportních proteinů kůry nadledvin. Gen reguluje normální syntézy kortizolu, je lokalizována v jednom páru autozomů šestý, takže dědičnost adrenogenitální syndrom - autosomálně recesivní.

To znamená, že existují nosiče choroby, tedy skupina lidí, jejichž patologický stav je skrytý. Dítě, otec a matka (z nichž každý) mají takovou skrytou patologii, se mohou narodit s jasnými známkami onemocnění.

Hlavním článkem mechanismu vývoje všech poruch je rozbitá biosyntéza kortizolu a jeho nedostatečná produkce v důsledku defektu 21-hydroxylázového enzymu. Nedostatek kortizolu je v souladu se zásadou reverzní neurohormonální komunikace faktorem, který stimuluje sekreci přední hypofýzy pomocí dodatečného množství adrenokortikotropního hormonu. A přebytek tohoto druhu naopak stimuluje funkci kůry nadledvin (steroidogeneze), což vede k jeho hyperplazii.

Adrenální hyperplazie způsobuje nejen aktivní sekreci progesteronu a 17-hydroxyprogesteronu, tj steroidní hormony, které předcházejí enzymatickou blokádu, ale androgenů, které jsou syntetizované nezávisle na enzymu 21-hydroxylázy.

Výsledky všech těchto procesů jsou tedy následující:

  1. Nedostatek glukokortikosteroidu kortizolu.
  2. Vysoký kompenzační obsah v těle adrenokortikotropního hormonu.
  3. Nedostatek minerálního kortikoidního hormonu aldosteronu.
  4. Nadměrná sekrece nadledvin progesteronu, 17-hydroxyprogesteronu a androgenů.

Formy adrenogenitálního syndromu

V souladu s druhem enzymu, který obsahuje defekt genu, v současné době rozlišit 7 nozologických syndrom varianty, z nichž jeden je lipoidní (tukové) adrenální hyperplazie v důsledku nedostatku proteinu hvězda / 20,22-desmolase a zbývajících šest vyplývají z defektu těchto enzymů :

  • 21-hydroxyláza;
  • 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenasa;
  • 17-alfahydroxyláza / 17,20-lyasa;
  • 11-beta-hydroxyláza;
  • P450 oxidoreduktáza;
  • syntetázy aldosteronu.

V průměru je 95% adrenogenitálního syndromu způsobeno nedostatkem enzymu 21-hydroxylázy, zbytek jeho forem je velmi vzácný.

V závislosti na povaze výše uvedených vad jsou enzymy a klinické projevy v klasifikaci následující varianty onemocnění.

Jednoduchá forma viril

Rozdělit na vrozenou klasiku, ve které je aktivita 21-hydroxylázy nižší než 5% a neklasická nebo pozdní puberta (aktivita stejného enzymu je nižší než 20-30%).

Forma řešení (klasická)

Rozvíjí se:

  • 21-hydroxylázová aktivita je menší než 1%;
  • nedostatek enzymu 3beta-hydroxysteroid dehydrogenázy, tekoucí u lidí s genotypem muže s příznaky falešné mužské hermafroditismu, a u jedinců s genotypem ženské - známka nedostatku virilizmu;
  • nedostatek proteinu StAR / 20,22-desmolázy, který se projevuje u osob s fenotypem s velmi těžkou formou hyperpigmentace;
  • nedostatek enzymu aldosteron syntetázy.

Hypertenzní forma

Ve kterých rozlišují:

  1. Klasická nebo vrozené, vyskytující se v důsledku nedostatku enzymu 11-beta-hydroxylázy a vyvíjí virilizaci u lidí s vnitřním fenotypem; nedostatek enzymu alfagidroksilaza 17 / 17,20-lyázy - s retardace růstu, spontánnost pohlavní zralosti v ženské genotypu - žádné virilizing symptomů žena - s falešným mužské hermafroditismus.
  2. Neklasických nebo pozdní - nedostatek enzymu 11-beta-hydroxylázy (u pacientů s vnitřním fenotypem - s příznaky virilization), nedostatek fermenta17-alfagidroksilaza / 17,20-lyázy, - se zpožděním růstu a puberty spontaneity, bez virilizaci u jedinců s ženský genotyp, s falešným mužským hermafroditismem - za přítomnosti mužského genotypu.

Symptomy patologie

Klinické příznaky a poruchy metabolických procesů v těle jsou charakterizovány velkou rozmanitostí. Ty závisí na typu enzymu, stupni jeho nedostatku, závažnosti genetického defektu, karyotypu (muže nebo ženě) pacienta, typu bloku syntézy hormonu atd.

  • S přebytkem adrenokortikotropního hormonu

V důsledku vysokého obsahu adrenokortikotropního hormonu v těle, který, jak je soutěžící melanocyty stimulující hormon váže na receptory na druhé a stimuluje dermální melanin, který se projevuje v hyper pohlavních orgánů a kožní záhyby.

  • Nedostatek glukokortikosteroidu kortizolu

Vedlo k hypoglykemickému (nízkému krevnímu cukru) syndromu, který se může vyvinout v jakémkoli věku, pokud nedostatečná substituční léčba není k dispozici. Obzvláště těžké hypoglykemie je tolerováno novorozeným dítětem. Jeho vývoj může být snadno způsoben nesprávným nebo nepravidelným (předčasným) krmením nebo jinými souvisejícími nemocemi.

  • S nedostatkem aldosteronu

Steroidní hormon aldosteron je hlavní minerální kortikoid, který ovlivňuje metabolismus soli v těle. To zvyšuje vylučování iontů draslíku a přispívá ke zpoždění sodíku a chloridových iontů v tkáních, čímž se zlepší schopnost druhé zadržovat vodu. Při nedostatku aldosteronu vyvinul narušení vody a elektrolytového metabolismu ve formě „syndromu ztráty sůl.“ Projevuje regurgitace, re pevná látka (jako „fontány“), zvracení, zvýšení denního objemu moči, dehydratace a těžkou touhy, snížení krevního tlaku, zrychlení srdeční a arytmií.

  • Nadměrná sekrece androgenů

V průběhu embryonálního vývoje plodu s ženské karyotypu (46xx) je příčinou virilizing vnějších genitálií. Intenzita této virilization může být od 2 minut do 5 minut Stupeň (v souladu s měřítku Prader).

  • Nadbytečná syntéza androgenních nadledvin

Nadbytek dehydroepiandrosteronu, androstendionu, testosteronu po porodu způsobuje předčasnou izohebnou pubertu u chlapců, projevující se zvětšením penisu a erekcí. Předčasný sexuální vývoj dívky s adrenogenitálním syndromem se vyskytuje heterosexuálně a projevuje se zvýšením a napětím klitorisu.

U dětí mužského a ženského pohlaví se výskyt akné, růst ochlupení a zvrásnění hlasu již objevil ve věku 1,5-2 let. Kromě toho dochází k zrychlení lineárního růstu, ale zároveň je diferenciace kostní tkáně rychlejší než jeho lineární růst, což má za následek uzavření růstových zón kosti epifýzy ve věku od 9 do 11 let. Výsledkem je, že děti nakonec zůstávají krátké.

  • Řešení (klasická) forma

Nejzávažnější forma adrenogenitálního syndromu, že děti, oba samci a samice, je patrné již v prvních dnech a týdnech po narození pomalý růst tělesné hmotnosti, „teče“ opakované zvracení, nechutenství, bolesti břicha, říhání, snížený obsah v krevní ionty sodíku a zvýšené ionty draslíku. Ztráta chloridu sodného (soli) naopak vede k dehydrataci těla a zhoršuje frekvenci a masivnost zvracení. Hmotnost těla se snižuje, dochází k únavě a obtížnosti sání. V důsledku nepřítomnosti nebo předčasného a neadekvátního provádění intenzivní terapie je možné vyvinout keloidní stav, kardiogenní šok se smrtelným následkem.

  • S vířivými a solnými formami

Intrauterinní hyperandrogenismus je tak schopen stimulovat virilizaci vnějších pohlavních orgánů, že dívky mají různé stupně fúze scrotal sutury a zvlněný klitoris. Někdy se externí genitálie dívky dokonce podobají maskulinním, v důsledku čeho ji zaměstnanci zaregistrují v mateřském domově a rodiče jsou vychováváni jako chlapec. U chlapců jsou vnější pohlavní orgány vhodné, někdy velikost penisu může být poněkud větší.

Po porodu, obě dívky a chlapci představuje nárůst klinických projevů androgenní přebytkem - zvýšení rychlosti kostního zrání a tělesného vývoje, stejně jako zvýšení velikosti klitorisu a jeho napětí u dívek, zvýšení velikosti penisu a erekci dochází u chlapců.

  • Výskyt neklasické formy onemocnění

Slaví v 4 - 5 let pouze v podobě předčasného růstu chloupků v podpaží a stydké oblasti. Neexistuje žádná jiná klinická symptomatologie této formy.

  • V hypertenzní formě

Charakteristické pro hypertoniků formy je zvýšený krevní tlak, který se vyskytuje na sekundární kompenzační zvýšení koncentrace deoxykortikosteronu bytí minerlokortikoidosteroidnym sekundární adrenokortikální hormon. Pod jeho vlivem dochází ke zpoždění v těle sodných solí a tedy i vody, což vede ke zvýšení objemu cirkulující krve. Někdy je možné současné snížení draselných solí, spolu s svalovou slabostí, poruchy srdečního rytmu, nadměrná žízeň na pozadí zvýšení denní diuréza, nesprávné krevní acidobazické stavu.

Diagnostika

V současné době existují diagnostické možnosti při plánování těhotenství (se zachránenou fertilitou) v prenatálním a novorozeneckém období. První dva typy diagnózy se provádějí v případech anamnestických nebo klinicko-laboratorních údajů, což naznačuje možnost mít patřičnou dědičnou patologii u rodičů nebo plodu.

K určení stupně rizika plodu ve fázi plánování těhotenství se u mužů a žen provádějí vzorky adrenokortikotropního hormonu. Umožňují potvrzení nebo odmítnutí přítomnosti heterozygotního nosiče nebo neklasické formy vrozené dysfunkce kůry nadledvin.

Klinická doporučení pro prenatální diagnostiku (intrauterinní vývoj plodu) zahrnují:

  1. Genetická analýza adrenogenitálním syndromu, který je studium v ​​DNA v prvním trimestru choriových klků buněk, ve II - v molekulárně genetické analýzy DNA buněk obsažených v plodové vodě, což umožňuje diagnostikovat nedostatek enzymu 21-hydroxylázy.
  2. Definice koncentrací prvního trimestru 17-hydroxyprogesteronu a androstendion v krvi těhotných žen a v plodové vodě získané pro studium choriových klků, a ve druhém trimestru - v krvi těhotné a ve vodách, získaných amniocentézou. Tyto analýzy poskytují příležitost identifikovat nedostatek enzymu 21-hydroxylázy. Kromě toho analýza plodové vody umožňuje stanovit koncentraci 11-deoxykortizolu, aby se zjistila nedostatečnost enzymu 11-beta-hydroxylázy.
  3. Stanovení karyotypu pohlaví a typování genů kompatibility s tkáně (HLA) studiem DNA získané z choriových vil, které jsou odebrány v 5. - 6. týdnu těhotenství metodou biopsie punkce.

Novorozenecké vyšetření (v období novorozenců) v Rusku probíhá od roku 2006. V souladu s tím se provádí studie obsahu krevního obsahu 17-hydroxyprogesteronu u všech dětí na 5. den po porodu. Neonatální screening poskytuje příležitost k včasnému a optimálnímu řešení problémů diagnostiky a léčby onemocnění.

Léčba

Všichni pacienti s adrenogenitálním syndromu přiřazena konstantní glukokortikoidů substituční léčba léky, což umožňuje kompenzovat nedostatek kortizolu v těle, a potlačit (v souladu s mechanismem zpětné vazby) přebytek sekrece adrenokortikotropního hormonu. U dětí s nepokrytými zónami růstu kostí je prostředkem volby "Cortef", což je hydrokortizon v tabletách. V dospívání a starších je hormonální léčba s prodlouženým uvolňováním možná s prednisolonem a dexamethasonem.

Přípravky "Kortef" a "Kortineff" používané při léčbě adrenogenitálního syndromu

Když solteryayuschey forma nemoci je dále přiřazen glukokortikoidy léku „Florinef“ nebo fludrokortisonu, což je syntetický adrenokortikální hormony s vysokou mineralkortikoidnoy aktivitou. Novorozenci, s výjimkou fludrokortizonu, je třeba přidávat k obvyklému podávání chloridu sodného v denní dávce 1-2 gramů ve formě slané vody.

Aby se zabránilo předávkování hormonálními léky a výběr vhodných dávek, je nezbytné neustále sledování fyzického vývoje a laboratorních studií hormonálního zázemí. Tyto ukazatele pro glukokortikoidy zahrnují údaje růst změny kostní zrání, tělesné hmotnosti a klinických příznaků virilnogo syndromu, sérové ​​hladiny 17-hydroxyprogesteronu nebo androstendionu a vylučování pregnatriola.

Přiměřenost dávkování „Florinef“ může být posuzována na základě přítomnosti a četnosti regurgitace, zejména „tryskající“ největší zisk dětskou váhu, turgor kůže, chuť k jídlu, a starší děti - na hodnotu krevního tlaku. Při laboratorních testech je hladina iontů sodíku a draslíku v krvi, změna plazmatické reninové aktivity, objektivní. Stanovení její hladiny je nezbytné u všech pacientů bez ohledu na přítomnost a závažnost symptomů ztráty solí.

Kromě konzervativní léčby se jednostupňový chirurgický (feminizující) plast vnějších genitálií provádí u dívek ve věku 1 až 2 let s klasickými patologickými formami. S významnou expresi virilization v 1-2 let po první menstruace, ale před začátkem sexuální aktivity provádět druhou fázi operace, což je normální nebo kombinace introitoplastike.

Adrenogenitální syndrom mezi dědičnými endokrinními nemocemi je nejčastější. Jeho včasná identifikace a provádění adekvátní terapie, která je podporována zejména novorozeneckým screeningem, umožňuje lidem s touto patologií zajistit dostatečně vysokou kvalitu života.

Adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom je rozdělen do vrozené formy, která je zvažována klasický, a ne-klasické světelné tvary, ke kterým post-puertem a pubertal. Jsou klasifikovány podle hyperandrogenismu a úrovně nedostatku C21-hydroxylázy. S touto nemocí v nadledvinách, nadměrné množství androgen, zatímco hormon gonadotropin se uvolňuje v nedostatečném množství. V důsledku toho dochází ve vaječnících k významnému narušení následného růstu folikulů ak jejich zrání.

Hlavním důvodem adrenogenitální syndrom je považován za vrozený nedostatek prvku, jako je C21-hydroxylázy - enzym účastnící se syntézy androgenů produkovaných kůry nadledvin. Tento enzym se vytváří v dostatečném množství pod vlivem genu, který je umístěn v krátkém rameni autozomu - páry 6. chromozomu. Dedičnost této nemoci se zpravidla liší autosomálně-rekurentním charakterem. Pokud existuje pouze jeden subjekt v patologicky změněné genu nemusí dostat nemoc, a pouze tehdy, když abnormální geny jsou v různých párů chromozomů, adrenogenitální syndrom se může vyvinout.

Symptomy adrenogenitálního syndromu

Při vrozené formě adrenogenitálního syndromu se v období intrauterinního vývoje produkuje nadměrné množství androgenů, kdy se vytváří hormonální funkce nadledvin. Nadměrné androgenní příčiny sexuální diferenciace, související s ženským plodem. Během 9. až 11. týdne intrauterinního vývoje má plod již sexuální strukturu a orgány charakteristické pro ženský organismus, ačkoli se v tomto stadiu začaly vytvářet vnější pohlavní orgány. V tomto případě je ženský fenotyp vytvořen z počátečního typu.

Ženské plody a jejich vnější pohlavní orgány jsou ovlivněny nadměrnou produkcí testosteronu, v důsledku toho dochází k výraznému nárůstu pohlavního tuberkulózy, který pak má podobu klitorisu podobného penisu, labiosakrální záhyby se spojují a připomínají tvar šourku. Urogenitální sinus se otevírá pod deformovaným klitorisem, který není původně rozdělen do vagíny a uretry. Proto je narození dítěte často nesprávně určováno jeho pohlavím. Vzhledem k tomu, že vaječníkové gonády získávají ženskou formu, často se nazývá vrozený adrenogenitální syndrom falešný ženský hermafroditismus, v období nitroděložního vývoje vede hyperprodukce androgenů k hyperplázi nadledvinek.

Děti trpící touto chorobou potřebují kontinuální sledování endokrinologů dětí. Moderní lékařské metody zajišťují včasnou chirurgickou léčbu adrenogenitálního syndromu s cílem provést sexuální korekci operativním způsobem a následně se dítě vyvinulo podle typu ženského pohlaví. Nyní jsou gynekologové-endokrinologové často léčeni pacienty, kteří mají adrenogenitální syndrom charakterizovaný pozdní formou.

Když puberta vrozený nedostatek forma C21-hydroxylázy projevuje v děloze i během puberty, kdy pouze projevuje hormonální funkce kůry nadledvin. Porušení je však patrné zejména bezprostředně před nástupem první menstruace dívky. A v případě, obvykle v populaci první menstruace se vyskytuje v 12-13 let, u dívek s kongenitální adrenální syndrom charakterizovaný formou puberty, první menstruace nastane mnohem později, až v 15-16 let.

Menstruační cyklus s touto nemocí je poměrně nestabilní, menstruace je nepravidelná, dívky mají tendenci oligomenorrhea. Interval mezi menstruací je značný, zpravidla je 30-45 dní.

Hirsutismus výrazné, poměrně často se projevuje v růstu vlasů tyče umístěné podél bílé linii břicha, v růstu vlasů na horním rtu zásady mužské, na stehnech a kolem bradavky. Na těle se objevuje velké množství mazových žláz, často se vyskytuje vyčerpání vlasových folikulů, kůže na obličeji je mastná, póry se zvětšují a rozšiřují. Dívky trpící syndromem pubertální forma adrenogenitálním, vyznačující se poměrně vysoký a mužské postavy, širokými rameny a úzkými boky, pozorováno hypoplastický prsa. Obvykle jsou hlavními stížnostmi těchto pacientů, pokud se týkají lékařů, výskyt akné nebo stížnosti na nepravidelný menstruační cyklus.

V této post-pubertální formě onemocnění jsou příznaky adrenogenitálního syndromu u dívek znatelné až po pubertě. Poměrně často se příznaky vyskytují po lékařské potratu, během nedokončeného těhotenství nebo po spontánním potratu. Vyjádřeno v rozporu s menstruačním cyklem, intervaly mezi menstruací výrazně vzrůstá, menstruační výtok se stává vzácný, často dochází ke zpoždění.

V tomto případě je relativně měkký hyperandrogenních příznaky příznaky, nadměrného ochlupení téměř není exprimován a je zobrazena jen v malém pilosis na bílou čáru na břiše, může být na nohy v blízkosti bradavky trochu vlasy, nebo nad horním rtem. Materské žlázy v dívce se vyvíjejí stejným způsobem jako její současníci, postava se utváří podle ženského typu, metabolické poruchy se nezjavují.

Diagnostika adrenogenitálního syndromu

Adrenogenitální syndrom lze identifikovat pomocí moderních hormonální studie, jakož i při vizuální kontrole. Toto vezme v úvahu fenotypické a anamnézu, jako je ochlupení u žen necharakteristické místa Postava mužský princip, vývoj mléčných žláz, a obecný stav kůže, rozšířené póry a přítomnost akné. Adrenogenitální syndrom je charakterizován syntézou podstatné porušení steroidů na 17 SNP, takže přítomnost onemocnění naznačuje zvýšení úrovně hormonů v krvi a detekci těchto dvou hormonů - DHEA a DHEA-S, které jsou považovány za prekursory testosteronu.

Je nutné stanovit indikátor 17-CS během diagnózy, což je odhaleno analýzou moči za přítomnost androgenních metabolitů v něm. Během krevní diagnostiky adrenogenitálního syndromu je stanovena hladina hormonů DEA-C a 17-ONP. Při komplexním vyšetření na úplnou diagnózu je třeba zvážit příznaky hyperandrogenismu a dalších poruch v endokrinním systému. Současně musí být detekován poměr 17-CS v moči a hladina hormonů DEA-C, T, 17-ONP a DEA dvakrát - nejdříve na vzorek s dexamethason a dalších glukokortikoidů a poté po jejich provedení. Pokud hladina hormonů během analýzy klesne na 70-75%, znamená to vývoj androgenů výlučně v kůře nadledvinek.

Přesná diagnóza adrenogenitálního syndromu zahrnuje Ultrazvuk vaječníků, během kterých anovulace, lze určit, zda jsou přítomny folikuly s různou úrovní zralosti, které nepřesahují preovulační rozměry. Typicky, v těchto případech, vaječníky jsou ve zvětšeném měřítku, ale, na rozdíl od syndromem polycystických ovarií, syndrom adrenogenitálním když nejsou pozorován žádný nárůst stromatu, nebo přítomnost malých váčků přímo pod kapsli vaječníku. Diagnóza je často používán měření bazální tělesné teploty, kde charakteristika onemocnění indikuje dobu trvání fází - dlouhý první fázi menstruačního cyklu a pro krátký čas druhé fáze.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Během léčby se používá adrenogenitální syndrom glukokortikoidy, který může korigovat hormonální funkci v nadledvinách. Docela často lékaři užívají takovou drogu jako dexamethason, denní dávka by neměla překročit 0,5-0,25 mg. Během léčby se pravidelně monitoruje hladina androgenů v krvi pacienta a metabolitů v moči. Pokud se po tomto normálním menstruačním cyklu terapie považuje za úspěšnou a účinnou. Po léčbě léky by se měly objevit ovulační cykly, jejichž přítomnost může být zjištěna měřením bazální teploty. Pokud se současně objeví změny ve fázích menstruačního cyklu a jejich normalizace, pak v polovině menstruačního cyklu žena může mít těhotenství.

Ale i během těhotenství je nutné pokračovat v léčbě glukokortikoidy až do 13. týdne, aby se zabránilo spontánnímu potratu. Během této doby je placenta správně vytvořena, což zajistí produkci dostatečného množství hormonů nezbytných pro správnou tvorbu plodu. Pacienti, kteří trpí adrenogenitálního syndromu, je nutné pečlivé sledování lékařů ve všech stádiích těhotenství, zejména plnohodnotná léčba v prvních fázích fetálního vývoje. Bazální teplota by měla být měřena denně až do 9. týdne těhotenství, každé dva týdny je třeba identifikovat ultrazvuk tonus myometria a vyšetřovat stav otlochee plodového vajíčka.

Pokud pacient již dříve měl spontánní potraty je nezbytné užívat drogy obsahující estrogeny, aby se během nitroděložního vývoje výrazně zlepšilo zásobení embrya krví. Jako příprava na těhotenství, jsou ženy předepsány drogy mikroprocesor, jehož denní dávka je 0,25 až 0,5 mg nebo proginova v množství 1-2 mg. Podmínka ženy musí být pečlivě sledována, zvláště je třeba věnovat pozornost stížnostem na bolest v dolní části břicha a také přítomnosti krvavého výtoku z urogenitálního traktu.

Nyní s adrenogenitálním syndromem při léčbě neplodnosti těhotenství i během I. až II. Trimestru aplikujte lék dyufaston, což je analog přirozený progesteron. Tento lék není charakterizován androgenním účinkem, který ho odlišuje od léků z řady norsteroidů, jejichž použití může vést k maskulinizaci plodu, zejména ženského pohlaví. Tento lék se také používá k léčbě ischemicko-cervikální nedostatečnosti, což je často souběžné onemocnění s adrenogenitálním syndromem.

Pokud těhotenství navzdory léčbě, nenastane, nedojde k ovulaci, a délka menstruačního cyklu fází zůstává stejné, kromě léčby glukokortikoidy, je nutné stimulaci ovulace. Za tímto účelem, clomiphene, kteří byli v určitých stadiích menstruačního cyklu jmenováni v dávce 50-100 mg. Když žena zajde k lékaři se stížnostmi na principu hirsutismus samec, nepravidelné menstruace nebo pustulózní vyrážky na obličeji a těle, ale těhotenství není zájem, terapie se koná u jiných drog.

Tyto nástroje zpravidla obsahují antiandrogeny a estrogeny, nejčastěji používané Diane-35. V přítomnosti hirsutismu v jednom komplexu s ním je přiřazen cyproteronacetátu, jejichž dávka je 25-50 mg denně. Průběh léčby tímto lékem je určen na 12-14 dní. Léčba na plný úvazek trvá od tří měsíců do šesti měsíců, teprve poté se léčba stává efektivní. Příčina patologie zůstává nevyřešena, takže po ukončení léčby se příznaky adrenogenitálního syndromu znovu objeví.

Použití glukokortikoidů, které umožňují normalizovat funkci vaječníků, nevede k významnému snížení hirsutismu. Chcete-li se zbavit tohoto problému, musíte to vzít perorální antikoncepce s progestiny, jako je gestoden, desogestrel, norgestimát. Mezi nehormonálními léky lze identifikovat veroshpiron, která by měla být podána do poloviny roku na 100 mg denně, v tomto případě je u většiny pacientů významný pokles hirsutismus.

Na postpuberální forma této nemoci u pacientů, kteří nechtějí otěhotnět, hormonální léky obvykle nejsou předepsány, zvláště pokud nejsou zpoždění trvalé povahy a akné vulgarizované na kůži jsou zcela bezvýznamné. Pokud žena potřebuje hormonální antikoncepci, mělo by být upřednostněno takové léky jako Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimát, ale přijetí takových léků po dobu delší než jeden rok se nedoporučuje.

Adrenogenitální syndrom: příčiny, příznaky, diagnóza, způsob léčby, prognóza

Adrenogenitální syndrom (ACS) je dědičná enzymopatie s vrozenou hyperplází adrenální kůry. Srdcem patologie je geneticky podmíněné narušení procesu steroidogeneze. ACS se vyznačuje hypersekrece androgenů nadledvinami, potlačení tvorby gonadotropních hormonů a glukokortikoidů, porušení folikulogeneze.

V oficiálním lékařství byl AGS nazýván syndrom Apera-Gamé. Je charakterizována hormonální nerovnováhou v těle: nadměrným obsahem androgenu v krvi a nedostatečným množstvím kortizolu a aldosteronu. Důsledky onemocnění jsou pro novorozence nejnebezpečnější. Ve svém těle se mnoho androgenů a málo estrogenů stává mužskými a ženskými pohlavními hormony.

První klinické příznaky onemocnění se objevují u dětí ihned po narození. U některých, extrémně vzácných případů je ACS zjištěna u jedinců ve věku 20-30 let. Prevalence syndromu se v etnických skupinách výrazně liší: je nejvyšší u židů, eskimosů a zástupců evropské rasy.

Trochu anatomie

Nadledvinky jsou párovány endokrinní žlázy umístěné nad horní částí ledviny osoby. Toto tělo zajišťuje harmonickou práci všech tělesných systémů a reguluje metabolismus. Nadledvinky společně s hypothalamus-hypofyzárním systémem zajišťují hormonální regulaci vitálních funkcí těla.

Nadledvinky se nacházejí v retroperitoneálním prostoru a skládají se z vnější kortikální a vnitřní meduloly. Kortikální buňky vylučují glukokortikosteroidy a pohlavní hormony. Kortikosteroidní hormony regulují metabolismus a energii, poskytují imunitní ochranu těla, tonizují cévní stěnu, pomáhají přizpůsobit se stresu. V mozkové látce se vyrábějí katecholaminy - biologicky aktivní látky.

Kortizol - hormon ze skupiny glukokortikosteroidů, sekretovaný vnější vrstvou nadledvin. Kortizol poskytuje regulaci metabolismu uhlohydrátů a krevního tlaku, chrání tělo před vlivem stresových situací, má mírný protizánětlivý účinek a zvyšuje úroveň obranyschopnosti.

Aldosteron - hlavní mineralokortikoid, produkovaný žlázovými buňkami kůry nadledvin a regulací metabolismu vody a soli v těle. Odstraňuje přebytečnou vodu a sodík z tkání do intracelulárního prostoru, zabraňuje tvorbě otoku. Tím, že působí na ledvinové buňky, aldosteron může zvýšit objem cirkulující krve a zvýšit krevní tlak.

Klasifikace

Existují 3 klinické formy ACS, které jsou založeny na různém stupni nedostatku 21-hydroxylázy:

  • Úplná nepřítomnost 21-hydroxylázy v krvi vede k vývoji formy ztráty soli. To je docela běžné a život ohrožující. V těle novorozence je narušena rovnováha vody a soli a reabsorpce v renálních tubulech, dochází k nadměrnému močení. Na pozadí akumulace solí v ledvinách je činnost srdce narušena, klesá krevní tlak. Již druhý den života se dítě stává pomalé, ospalé a dynamické. Pacienti často močí, opakují, trhají, prakticky nejí. Děti jsou usmrceny dehydratací a metabolickými poruchami. U dívky existují jevy pseudohermafroditismu.
  • Částečný nedostatek 21-hydroxylázy je způsobena typická virilní forma syndromu. V tomto případě na pozadí normálního obsahu aldosteronu a kortizolu v krvi vzroste hladina androgenů. Tato patologie není doprovázena adrenální nedostatečností, ale projevuje se pouze jako sexuální dysfunkce. U dívek je klinický obraz onemocnění mnohem jasnější než kluci. První symptomatologie se objeví hned po podání. Zvětšení klitorisu se liší od jeho mírné hypertrofie až po úplnou tvorbu mužského penisu. V tomto případě se vaječníky, děloha a vajíčka vyvíjejí normálně. Předčasná detekce patologie a absence léčby vede k progresi onemocnění. U chlapců s ACS je klinický obraz méně výrazný. Jejich genitálie při narození jsou správně formovány. Syndrom předčasné puberty se manifestuje klinicky ve věku 3-4 let. Jak chlapec vyrůstá, reprodukční funkce postupuje: vyvíjí se oligo- nebo azoospermie.
  • Atypická pozdní nebo postpuberální forma je získán. Rozvíjí se pouze u žen, které mají aktivní sexuální život a mají špatný klinický obraz až do úplné absence příznaků. Příčinou patologie se obvykle stává nádor nadledvin. U pacientů se zrychlí růst, clitoris se zvětší, akné, hirsutismus, dysmenorea, polycystické vaječníky, neplodnost. Při této formě syndromu je riziko potratu a předčasné smrti vysoké. Atypická forma je obtížně diagnostikována, což je spojeno s nejasnou symptomatologií a bez výrazné dysfunkce adrenálních funkcí.

Etiopatogeneze

ACS se vyskytuje u jedinců, kteří mají vrozený nedostatek enzymu C21-hydroxylázy. Aby bylo zajištěno, že jeho množství v těle je udržováno na optimální úrovni, je zapotřebí gen v plné délce umístěný v autosomu 6. chromozomu. Mutace tohoto genu vede k rozvoji patologie - zvýšení velikosti a zhoršení funkce kortikální vrstvy nadledvin.

Přenos syndromu dědičností se provádí autosomálně recesivně - okamžitě od obou rodičů. Tento syndrom není klinicky patrný v nosiči jednoho mutantního genu. Prokázání onemocnění je možné pouze v přítomnosti defektních genů u obou autosomů 6. páru.

Pravidelnosti dědičného přenosu adrenogenitálního syndromu:

  1. Děti narozené zdravým rodičům, kteří jsou nositeli mutantního genu, mohou dědit hyperplasii nadledvin.
  2. Děti narozené zdravé matce od nemocného otce jsou zdravými nosiči choroby.
  3. Děti narozené zdravé matce z mutace přenášené nosičem budou bolet v 50% případů a 50% zůstane zdravými nosiči postiženého genu.
  4. Děti narozené nemocným rodičům budou toto onemocnění zdědit 100% času.

Ve velmi vzácných případech je adrenogenitální syndrom sporadicky zděděn. Náhlý výskyt patologie je způsoben negativním dopadem na tvorbu ženských nebo mužských pohlavních buněk. Ve velmi výjimečných případech se nemocné děti narodily absolutně zdravým rodičům. Příčinou těchto anomálií mohou být novotvary nadledvin a hyperplastické procesy v žlázách.

Patogenetické odkazy ACS:

  • defekt genu kódujícího enzym 21-hydroxylázu,
  • nedostatek tohoto enzymu v krvi,
  • porušení biosyntézy kortizolu a aldosteronu,
  • aktivace hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému,
  • hyperprodukce ACTH,
  • aktivní stimulace kůry nadledvin,
  • zvýšení kortikální vrstvy v důsledku růstu buněčných prvků,
  • akumulace prekurzoru kortizolu v krvi,
  • hypersekrece adrenálních androgenů,
  • ženský pseudohermafroditismus,
  • syndrom předčasné puberty u chlapců.

Rizikové faktory, které aktivují mechanismus patologie:

  1. příjem silných léků,
  2. zvýšená úroveň ionizujícího záření,
  3. dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce,
  4. zranění,
  5. interkurentní onemocnění,
  6. stres,
  7. chirurgické intervence.

Příčiny ACS jsou výlučně dědičné, navzdory dopadu provokujících faktorů.

Symptomatologie

Hlavní příznaky ACS:

  • Nemocné děti v raném věku mají vysoký růst a velkou tělesnou hmotnost. Při vývoji těla dítěte se jejich vzhled mění. Již ve věku 12 let se růst zastavuje a tělesná hmotnost se normalizuje. Dospělí lidé jsou charakterizováni jejich krátkou postavou a štíhlou postavou.
  • Známky hyperandrogenismu: velký penis a malé varlata u chlapců, klitoris podobný penisu a chlupatý mužský typ u dívek, přítomnost dalších mužských příznaků u dívek, hypersexualita, hrubý hlas.
  • Rychlý růst s deformací kostní tkáně.
  • Nestabilní duševní stav.
  • Trvalá arteriální hypertenze u dětí a dyspepsie jsou nespecifickými příznaky přítomnými v mnoha chorobách.
  • Hyperpigmentace kůže dítěte.
  • Opakující se křeče.

Rozpouštěcí forma se vyznačuje silným proudem a je vzácná. Nemoc se projevuje:

  1. pomalé sání,
  2. snížení krevního tlaku,
  3. průjem,
  4. těžké zvracení,
  5. křeče,
  6. tachykardie,
  7. narušení mikrocirkulace,
  8. ztráta hmotnosti,
  9. dehydratace,
  10. metabolická acidóza,
  11. rostoucí adynamy,
  12. dehydratace,
  13. srdeční zástavu v důsledku hyperkalemie.

Rekonstrukční forma je charakterizována hyperkalemií, hyponatrimií, hypochlorémií.

Jednoduchá forma ACS u chlapců ve věku 2 let se projevuje:

  1. zvýšení penisu,
  2. hyperpigmentace šourku,
  3. ztmavnutí kůže kolem konečníku,
  4. hypertrichóza,
  5. vzhled erekce,
  6. nízký, drsný hlas,
  7. vzhled vulgárního akné,
  8. masculinizace,
  9. zrychlená tvorba kostí,
  10. nízký růst.

Postpubertální forma se projevuje u dospívajících dívek:

  1. pozdní menarche,
  2. nestabilní menstruační cyklus s porušením periodicity a trvání,
  3. oligomenorrhea,
  4. růst vlasů v atypických místech,
  5. mastná kůže na obličeji,
  6. rozšířené a rozšířené póry,
  7. muž-jako tělo,
  8. mikromastia.

Vyvolání vývoje této formy ACS může mít potraty, potraty, nedokončené těhotenství.
U dívek se klasická virilní forma ACS projevuje intersexuální strukturou vnějších genitálií: velkým klitorisem a extenzivitou uretrálního otevření jeho hlavou. Velké stydká lýce připomínají šourku, vlasy začínají růst v podpaží a pubiální časně se kosterní svaly rychle rozvíjejí. Vyslovená ACS neumožňuje vždy určit pohlaví novorozence. Nemocné dívky navenek vypadají jako kluci. Nevyrábí mléčné žlázy, menstruace chybí nebo je nepravidelná.

Děti s ACS jsou na dispenzarizační registraci u dětských endokrinologů. S pomocí moderních léčebných postupů provádí odborníci lékařské a chirurgické ošetření syndromu, což umožňuje další rozvoj dítěte v budoucnosti.

ACS - není smrtelné onemocnění, i když některé jeho příznaky psychicky potlačují pacienty, což často vede k depresi nebo nervové poruše. Včasné odhalení patologie u novorozenců umožňuje nemocným dětem se nakonec přizpůsobit ve společnosti. Když je onemocnění zjištěno u dětí ve školním věku, situace se často vymyká kontrole.

Diagnostická opatření

Diagnostika ACS je založena na anamnestických a fenotypických údajích, stejně jako na výsledcích hormonálního výzkumu. Během obecného vyšetření se hodnotí postava pacientů, výška, stav pohlavních orgánů a stupeň srsti.

Laboratorní diagnostika:

  • Hemogram a biochemie krve.
  • Studium množiny chromozomů - karyotyp.
  • Studium hormonálního stavu pomocí enzýmové imunoanalýzy, která ukazuje obsah kortikosteroidů a ACTH v krevním séru.
  • Radioimunologická analýza určuje kvantitativní obsah kortizolu v krvi a moči.
  • V pochybných případech je možné provést správnou diagnózu pomocí molekulárně-genetické analýzy.

Instrumentální diagnostika:

  1. Radiografie kloubů zápěstí nám umožňuje zjistit, že kostní věk pacientů je před pasovým věkem.
  2. U ultrazvuku mají dívky dělohu a vaječníky. Ultrazvuk ovaria má důležitou diagnostickou hodnotu. U pacientů jsou nalezeny více folikulární vaječníky.
  3. Tomografická studie nadledvinek umožňuje vyloučit proces nádoru a určit stávající patologii. S AGS je spárovaná žlábka výrazně zvětšena a její tvar je zcela zachován.
  4. Radionuklidové skenování a angiografie jsou pomocné diagnostické metody.
  5. Aspirační punkce a histologické vyšetření bodce se studiem buněčné kompozice se provádí ve zvláště závažných a zanedbávaných případech.

Neonatální screening se provádí 4. den po narození dítěte. Z paty novorozence vezměte kapku krve a nasaďte testovací proužek. Výsledek tohoto výsledku závisí na další taktičnosti řízení nemocného dítěte.

Léčba

ACS vyžaduje celoživotní hormonální léčbu. Dospělí ženy potřebují substituční léčbu pro feminizaci, muži se používají k eliminaci sterility a dětem, aby překonali psychologické potíže spojené s časným vývojem sekundárních sexuálních charakteristik.

Léčba onemocnění spočívá v užívání následujících hormonálních léků:

  • Pro korekci hormonální funkce nadledvin jsou pacientům předepsány glukokortikoidy - Dexamethason, Prednisolone, Hydrokortisone.
  • Pokud je předepsán potrat, "DUFASTON".
  • Estrogen-androgenní léky jsou ukázány ženám, které neplánují budoucí těhotenství - "Diane-35", "Marvelon".
  • K normalizaci funkce vaječníků je nutné užívat perorální antikoncepci s progestiny.
  • Z nehormonálních léků se snižuje hirsutismus "Veroshpiron".

Zabraňte vzniku krizí adrenální nedostatečnosti zvýšením dávky kortikosteroidů 3-5krát. Léčba je považována za účinnou, jestliže ženy mají normální menstruační cyklus, objevila se ovulace, přišlo těhotenství.

Chirurgická léčba ACS se provádí pro dívky ve věku 4-6 let. Skládá se z korekce vnějších pohlavních orgánů - vaginálního plastu, klitororektomie. Psychoterapie je indikována u pacientů, kteří se nemohou přizpůsobit společnosti a nevidí sebe sama jako plnohodnotná osoba.

Prevence

Pokud má rodinná anamnéza hyperplázi nadledvinek, všechny manželské páry potřebují radu genetického lékaře. Prenatální diagnóza spočívá v dynamickém pozorování těhotné ženy, která je vystavena riziku po dobu 2-3 měsíců.

Prevence ACS zahrnuje:

  1. pravidelné vyšetření u endokrinologa,
  2. screening novorozenců,
  3. pečlivé plánování těhotenství,
  4. průzkum budoucích rodičů o různých infekcích,
  5. Vyloučení dopadu ohrožujících faktorů,
  6. návštěva genetika.

Předpověď počasí

Včasná diagnóza a kvalitativní substituční terapie činí prognózu onemocnění relativně příznivou. Ranní hormonální léčba stimuluje správný vývoj reprodukčních orgánů a umožňuje reprodukční funkci žen a mužů.

Pokud hyperandrogie přetrvává nebo není vhodná ke korekci s kortikosteroidy, pacienti zůstávají malého vzrůstu a mají charakteristické kosmetické vady. To narušuje psychosociální adaptaci a může vést k nervové poruše. Adekvátní léčba umožňuje ženám s klasickými formami ACS otěhotnět, vydržet a porodit zdravé dítě.

Můžete Chtít Profi Hormony